Почему при диабете могут болеть стопы
Болезненная диабетическая периферическая нейропатия – частое осложнение сахарного диабета, при котором повреждаются периферические нервные волокна. Человек ощущает жжение, покалывание, прострелы или болезненную реакцию на прикосновение носков и постельного белья. Такие ощущения нередко усиливаются вечером и ночью, ухудшают сон и делают обычную ходьбу неприятной.
Обратная ситуация тоже возможна: чувствительность заметно снижена, но боли почти нет. Это не означает отсутствие повреждения нервов. В клинических рекомендациях подчёркивают, что бессимптомная нейропатия особенно опасна из-за незамеченных повреждений кожи.
Почему возникают жжение и покалывание
Длительное нарушение обмена глюкозы и связанные с диабетом изменения микроциркуляции, окислительный стресс и воспалительные процессы могут повреждать нервные волокна. Чаще страдают самые длинные нервы, поэтому симптомы начинаются с пальцев и подошв и постепенно распространяются выше по типу «носков».
Боль возникает не просто из-за «слабости мышц». Изменённая работа периферических нервов способна формировать ошибочные болевые сигналы и повышенную чувствительность нервной системы. Именно поэтому привычные обезболивающие помогают не всем, а лечение подбирают с учётом механизмов нейропатической боли.
Какие симптомы нельзя считать обычной усталостью
Настораживают повторяющееся жжение обеих стоп, болезненное покалывание, ощущение электрических разрядов, неприятная реакция на лёгкое прикосновение и снижение различения тепла и холода. В некоторых случаях появляется онемение, меняется походка, становится трудно удерживать равновесие.
Если боль возникла резко, преимущественно с одной стороны, сопровождается выраженной слабостью, изменением цвета стопы, холодом конечности или раной, нельзя автоматически объяснять её диабетической нейропатией. Возможны сосудистая проблема, инфекция либо иная неврологическая причина. Такие симптомы требуют своевременной медицинской оценки.
Рисунок 1 – Жжение и боль в стопе при диабетической нейропатии
Как подтверждают диагноз и оценивают риск для стоп
Врач выясняет характер боли, её распределение, длительность диабета и сопутствующие заболевания. Проверяют температурную или болевую чувствительность, вибрацию камертоном 128 Гц, рефлексы и защитную чувствительность монофиламентом 10 г. Отдельно осматривают кожу, межпальцевые промежутки, мозоли, деформации и пульсацию артерий стоп.
Рекомендации ADA 2026 предусматривают оценку нейропатии уже при установлении диагноза диабета 2 типа, спустя пять лет после диагноза диабета 1 типа и далее не реже одного раза в год. При нетипичных проявлениях рассматривают другие причины поражения нервов, в частности дефицит витамина B12, заболевания щитовидной железы и почек.
Рисунок 2 – Проверка защитной чувствительности стопы специалистом
Что такое TENS и чем она отличается от миостимуляции
Чрескожная электронейростимуляция – TENS – подаёт электрические импульсы через электроды, размещённые на коже. Основная цель метода – облегчение боли за счёт воздействия на передачу и обработку сенсорных сигналов.
Нервно-мышечная электростимуляция (NMES), напротив, создаёт сокращения мышц для их активации и тренировки. Наличие у прибора программы «массаж» либо «восстановление» не означает, что она эквивалентна исследованной программе TENS.
Как TENS предположительно влияет на боль
Одна из наиболее известных моделей связана с так называемым воротным контролем боли. Активация определённых чувствительных волокон может уменьшать передачу болевых сигналов на уровне спинного мозга. Обсуждаются также нисходящие антиноцицептивные механизмы и участие собственных систем обезболивания организма.
Механизмы TENS изучены в общей терапии боли, но при диабетической нейропатии их нельзя считать подтверждением клинического результата для каждого пациента. Важно различать физиологически правдоподобное действие и доказанное улучшение состояния в рандомизированных исследованиях.
Рисунок 3 – Клиническая TENS: иллюстрация процедуры, а не инструкция по размещению электродов
Что показали первые испытания TENS
В 2010 году Jin и соавторы опубликовали метаанализ трёх рандомизированных исследований с суммарным участием 78 человек. По сравнению с имитацией стимуляции снижение боли было выраженнее на четвёртой и шестой неделях, но на двенадцатой неделе статистически убедительного преимущества уже не обнаружили.
В том же периоде Американская академия неврологии на основании двух исследований класса II называла TENS вероятно эффективной при болезненной диабетической нейропатии. Этот исторический вывод важен, но не должен подаваться как окончательное современное подтверждение: позднее появились более строгие обзоры, которые указали на значительную неопределённость данных.
Почему обзор Cochrane оказался осторожнее
Кокрейновский обзор Gibson и соавторов 2017 года охватывал применение TENS при нейропатической боли различного происхождения, в том числе у людей с диабетом. Авторы нашли исследования с небольшими выборками, неодинаковыми режимами стимуляции и методологическими ограничениями.
Это означает не доказанную бесполезность TENS, а невозможность надёжно установить величину эффекта. Положительный результат одного небольшого испытания может не воспроизводиться в другом. Кроме того, объединение разных причин нейропатической боли затрудняет перенос общего вывода именно на диабетические стопы.
Метаанализ 2025 года: 922 пациента и несколько технологий
В мае 2025 года Li и соавторы опубликовали сетевой метаанализ 12 рандомизированных исследований с участием 922 пациентов с болезненной диабетической нейропатией. Сравнивали различные способы нейромодуляции: TENS, стимуляцию спинного мозга, магнитную стимуляцию и другие вмешательства.
По ранговому показателю SUCRA TENS оказалась на первом месте среди сравниваемых вмешательств для уменьшения боли. Однако к последней точке наблюдения статистически значимое преимущество над имитацией процедуры продемонстрировала только стимуляция спинного мозга.
Почему рейтинг метода не равен доказанной эффективности
В сетевом метаанализе позиция зависит от набора включённых исследований, размеров групп, длительности наблюдения и неопределённости оценок. Высокий рейтинг возможен даже тогда, когда доверительный интервал прямого сравнения с имитацией процедуры слишком широк для уверенного вывода.
Поэтому нельзя брать из метаанализа отдельную впечатляющую цифру и обещать такой результат покупателю бытового прибора. Для пациента важнее вероятность устойчивого клинически значимого облегчения, безопасность и возможность использовать метод вместе с проверенной терапией.
Что изменили рекомендации 2025–2026 годов
В 2025 году международная группа NeuPSIG опубликовала обновлённый систематический обзор лекарств и неинвазивной нейромодуляции при нейропатической боли. Оценка доказательств для TENS осталась неубедительной.
Это не означает запрета метода. Но в отличие от исследованных лекарственных подходов, для TENS пока трудно определить оптимальную программу, ожидаемую продолжительность эффекта и категории пациентов с наибольшей вероятностью пользы. Современный научный вывод осторожнее рекламных обещаний об «устранении нейропатии» электрическими импульсами.
Как лечат болезненную нейропатию по рекомендациям
Стандарты ADA 2026 предлагают оптимизировать контроль глюкозы и других факторов риска, а боль оценивать и лечить как самостоятельную проблему качества жизни. В качестве начальных лекарственных вариантов рассматривают габапентиноиды, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты и блокаторы натриевых каналов.
Руководство AAN 2022 года рекомендует также оценивать сон и эмоциональное состояние. При недостаточной эффективности одной лекарственной группы врач может рассмотреть другую; опиоиды не рекомендуются для рутинного лечения болезненной диабетической нейропатии.
Главный вопрос безопасности – потеря чувствительности
При диабете часть стопы может плохо чувствовать давление, температуру и боль. Человек рискует не заметить чрезмерно сильное воздействие, раздражение или повреждение кожи под электродами. По рекомендациям NHS нельзя применять TENS на участках с онемением, повреждённой, воспалённой или инфицированной кожей.
С особой осторожностью оценивают людей с нарушением кровоснабжения ног, язвами, выраженными деформациями стоп и электронными имплантированными устройствами. Для некоторых состояний, включая кардиостимулятор и эпилепсию, действуют специальные противопоказания.
Почему нельзя самостоятельно подбирать расположение электродов
В исследованиях TENS использовали конкретные приборы, режимы, длительность сеансов и схемы наложения электродов. По общему названию метода невозможно воспроизвести клинический протокол на другом аппарате. При нейропатии особенно опасно пытаться усилить интенсивность лишь потому, что стопа почти не чувствует ток.
Медицинский специалист сначала оценивает состояние кожи и чувствительность, изучает противопоказания и руководство производителя. Только после этого он решает, имеет ли смысл пробовать TENS и где допустимо воздействие. Нельзя воспринимать схему из интернета как персональную рекомендацию.
Можно ли рассчитывать на восстановление нервов
Снижение болевого ощущения не равнозначно восстановлению повреждённых нервных волокон. TENS изучают преимущественно как симптоматический способ контроля боли. Надёжных доказательств того, что стандартная TENS исправляет диабетическую полинейропатию, нормализует показатели проводимости нерва или предотвращает язвы стоп, нет.
Защита стоп зависит прежде всего от своевременной диагностики, коррекции факторов риска и ежедневного ухода. Рекомендации IWGDF подчёркивают осмотр всей кожи стоп, подходящую обувь и обращение за помощью при появлении мозолей, трещин, покраснения или раны.
Рисунок 4 – Ежедневный осмотр кожи стоп при диабете
Как оценивать пользу, если врач допустил TENS
До начала согласованного курса полезно зафиксировать среднюю боль по шкале от нуля до десяти, время её усиления, качество сна, переносимость ходьбы и количество принимаемых обезболивающих. Затем оценку повторяют в сопоставимых условиях.
Если нет заметной пользы, ухудшается чувствительность, появляется раздражение кожи или возникают новые симптомы, процедуру прекращают и обсуждают дальнейшие действия с врачом. Положительные изменения в личном дневнике имеют практическую ценность, но не доказывают, что метод лечит причину нейропатии.
Какой вывод полезен пациенту и специалисту
TENS – неинвазивный метод, который теоретически может временно ослаблять некоторые проявления нейропатической боли. Небольшие ранние испытания показывали положительные результаты, а сетевой метаанализ 2025 года присвоил методу высокий сравнительный рейтинг.
Поэтому электростимуляцию нельзя представлять как замену диагностике, контролю диабета, назначенным лекарствам и уходу за стопами. При сниженной чувствительности и повреждениях кожи самостоятельные эксперименты особенно рискованны.
Список использованных источников
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes – 2026 // Diabetes Care. – 2026. – Vol. 49, Suppl. 1. – P. S261–S276. – DOI: 10.2337/dc26-S012. – URL: https://doi.org/10.2337/dc26-S012 (дата обращения: 05.11.2026).
- Lim L.-L., Foo S.-H., Abdul Ghani R. [et al.]. A Malaysian Expert Consensus on the Identification, Evaluation, and Pharmacological Management of Diabetic Sensorimotor Polyneuropathy // Diabetes Therapy. – 2026. – Published online 25 October. – DOI: 10.1007/s13300-026-01927-8. – URL: https://doi.org/10.1007/s13300-026-01927-8 (дата обращения: 05.11.2026).
- Li L., Luo X., Liu Y. [et al.]. Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Assessing Neuromodulation Therapies for Painful Diabetic Neuropathy // Neurology and Therapy. – 2025. – Vol. 14, № 4. – P. 1355–1382. – DOI: 10.1007/s40120-025-00759-1. – URL: https://doi.org/10.1007/s40120-025-00759-1 (дата обращения: 05.11.2026).
- Soliman N., Moisset X., Ferraro M. C. [et al.]. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Neurology. – 2025. – Vol. 24, № 5. – P. 413–428. – DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00068-7. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40252663/ (дата обращения: 05.11.2026).
- Price R., Smith D., Franklin G. [et al.]. Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary // Neurology. – 2022. – Vol. 98, № 1. – P. 31–43. – DOI: 10.1212/WNL.0000000000013038. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34965987/ (дата обращения: 05.11.2026).
- Gibson W., Wand B. M., O’Connell N. E. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2017. – № 9. – Art. CD011976. – DOI: 10.1002/14651858.CD011976.pub2. – URL: https://www.cochrane.org/evidence/CD011976_transcutaneous-electrical-nerve-stimulation-tens-neuropathic-pain (дата обращения: 05.11.2026).
- Jin D.-M., Xu Y., Geng D.-F., Yan T.-B. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials // Diabetes Research and Clinical Practice. – 2010. – Vol. 89, № 1. – P. 10–15. – DOI: 10.1016/j.diabres.2010.03.021. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20510476/ (дата обращения: 05.11.2026).
- Dubinsky R. M., Miyasaki J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders // Neurology. – 2010. – Vol. 74, № 2. – P. 173–176. – DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181c918fc. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20042705/ (дата обращения: 05.11.2026).
- Pop-Busui R., Ang L., Boulton A. J. M. [et al.]. Diagnosis and Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy. – Arlington : American Diabetes Association, 2022. – URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK580224/ (дата обращения: 05.11.2026).
- Schaper N. C., van Netten J. J., Apelqvist J. [et al.]. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update) // Diabetes/Metabolism Research and Reviews. – 2024. – Vol. 40, № 3. – Art. e3657. – DOI: 10.1002/dmrr.3657. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37243927/ (дата обращения: 05.11.2026).
11. National Health Service. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). – URL: https://www.nhs.uk/tests-and-treatments/transcutaneous-electrical-nerve-stimulation-tens/ (дата обращения: 05.11.2026).