Почему при ревматоидном артрите страдают не только суставы
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, при котором воспаление преимущественно поражает суставы. Боль, припухлость и утренняя скованность затрудняют движения, но последствия заболевания не ограничиваются суставными структурами. Со временем пациент может замечать, что ему стало сложнее вставать со стула, подниматься по лестнице, переносить вещи или долго ходить.
Мышечная слабость при РА формируется по нескольким причинам. Активное воспаление и боль ограничивают движения, привычная нагрузка снижается, а длительное отсутствие тренировочного стимула способствует уменьшению мышечной массы и силы. На физическую функцию также влияют возраст, сопутствующие заболевания, утомляемость и лечение. У двух пациентов с похожими суставными жалобами двигательные возможности поэтому могут существенно различаться.
Основа лечения РА – противоревматические препараты, изменяющие течение болезни, и наблюдение ревматолога. Реабилитационные методы решают другую задачу: помогают сохранять силу, подвижность и самостоятельность. Один из изучаемых вариантов дополнительной мышечной нагрузки – нервно-мышечная электростимуляция (NMES).
Что происходит с мышцами при хроническом воспалении
Для полноценного сокращения мышце нужны сохранная нервная регуляция, достаточный объём работающих мышечных волокон и регулярная механическая нагрузка. При РА этому могут препятствовать болезненность движений и снижение активности. Если человек постоянно щадит ноги, четырёхглавая мышца бедра получает меньше стимулов к работе, хотя именно она помогает разгибать колено, вставать и удерживать устойчивое положение тела.
Воспаление и изменения обмена веществ рассматриваются как дополнительные факторы ухудшения мышечной функции. Однако снижение силы нельзя объяснять только атрофией: значение имеют боль, координация движений, страх нагрузки и способность активировать мышцу произвольно. Поэтому увеличение объёма мышцы после реабилитации не всегда автоматически означает такое же улучшение ходьбы или бытовых навыков.
Рисунок 1 – Осмотр суставов кисти при ревматоидном артрите
Как действует NMES и чем она отличается от обезболивающей стимуляции
При NMES электрические импульсы через поверхностные электроды возбуждают двигательные нервы и вызывают видимые сокращения выбранных мышц. В зависимости от параметров аппарат позволяет организовать повторяющуюся работу мышцы, даже когда человеку трудно развить достаточное произвольное усилие. В исследованиях при РА основным объектом стимуляции была четырёхглавая мышца бедра.
NMES не следует смешивать с чрескожной электронейростимуляцией (TENS), которую обычно используют преимущественно для воздействия на болевые ощущения. Цель тренировочной NMES – вызвать мышечное сокращение и создать нагрузку. Не являются эквивалентами NMES и методы стимуляции блуждающего нерва, которые исследуют для влияния на воспалительные процессы.
Электростимуляция не «выключает» аутоиммунное воспаление, не восстанавливает повреждённые суставы и не заменяет базисную терапию. Её потенциальная польза связана с тренировкой мышц. Результат зависит от интенсивности сокращений, регулярности занятий, состояния суставов и того, сочетается ли метод с активной реабилитацией.
Что показало рандомизированное исследование 2019 года
Ключевая работа Piva и соавторов сравнивала NMES с силовыми упражнениями высокой интенсивности. В пилотное рандомизированное исследование включили 59 взрослых с ревматоидным артритом: 31 человеку назначили NMES, 28 – самостоятельные мышечные усилия с сопротивлением. Программы предусматривали по 36 тренировочных занятий за 16 недель.
В обеих группах исследователи обнаружили статистически значимые улучшения показателей структуры и функции квадрицепса. При этом существенного преимущества одной методики по изменениям мышечных характеристик и физической функции выявлено не было. Средняя относительная интенсивность нагрузки при NMES составляла около 31 % максимального усилия против 77 % в группе активных силовых упражнений: тип и способ формирования нагрузки действительно различались.
Важный результат касался переносимости курса. Прекратили участие 29 % пациентов группы NMES и 7 % группы упражнений. В исследовании не зарегистрировали серьёзных нежелательных явлений и увеличения активности РА вследствие тренировок, но более высокий процент выбывания нельзя игнорировать. Работа была пилотной, а небольшая выборка ограничивает точность оценок и возможность распространения результатов на всех пациентов.
Рисунок 2 – Подготовка к электростимуляции мышц бедра
Может ли электростимуляция увеличить силу и объём мышц
В указанном испытании оценивали не только силу, но и площадь поперечного сечения мышцы и её плотность. Улучшения отмечались как после NMES, так и после тренировок с сопротивлением. Это подтверждает, что электрически вызванные сокращения способны служить тренировочным стимулом для ослабленной мышцы. Однако исследование не доказывает, что NMES эффективнее правильно подобранных упражнений.
В дополнительном анализе тех же данных Almeida и соавторы исследовали зависимость результата от силы вызванного сокращения. Авторы обнаружили связь между интенсивностью стимуляции и изменениями мышечной функции; в изученной выборке приблизительно 15 % от максимального произвольного изометрического усилия было минимальным уровнем, с которым связывали улучшения всех оценённых мышечных показателей.
Этот результат нельзя переводить в готовую настройку бытового прибора. Процент силы сокращения не равен проценту интенсивности на дисплее миостимулятора: конкретный эффект зависит от формы импульса, электродов, положения конечности и индивидуальной реакции. Кроме того, повторный анализ не является новым независимым клиническим испытанием и не устанавливает универсального протокола.
Улучшает ли NMES повседневную физическую функцию
В работе Piva и соавторов физические показатели улучшились в обеих группах, но убедительного преимущества NMES перед активными тренировками не установлено. Следовательно, корректнее говорить о возможности поддерживать мышечную функцию, а не об обязательном восстановлении походки, силы хвата или работоспособности у каждого пациента.
Публикация 2007 года описывала семь пациентов с РА, проходивших программу, объединявшую NMES и упражнения. Полученные наблюдения помогли обосновать дальнейшие исследования, но из-за отсутствия полноценной контрольной группы не позволяли отделить действие электростимуляции от действия тренировок. Эти ранние данные следует рассматривать как предварительные, а не как подтверждение превосходства метода.
Рисунок 3 – Тренировка вставания со стула под контролем специалиста
Почему упражнения остаются основой двигательной реабилитации
Рекомендации Американской коллегии ревматологов (ACR), опубликованные в 2023 году, настоятельно поддерживают регулярную физическую активность при РА по сравнению с её отсутствием. Современное обновление рекомендаций EULAR по физической активности при воспалительных артритах и остеоартрите, опубликованное в 2026 году, также рассматривает поощрение движения и сокращение времени сидения как часть стандартной помощи.
Реабилитационная программа может включать упражнения на силу, аэробную выносливость и подвижность, а также обучение безопасному распределению нагрузки. Её меняют в зависимости от активности воспаления, выраженности боли и возможностей человека. При необходимости физический терапевт подбирает более щадящие варианты движений, адаптирует упражнения и оценивает ответ на нагрузку.
Потенциальное место NMES – дополнительный способ активировать конкретные мышцы, когда полноценные силовые упражнения временно плохо переносятся. Но если человек может безопасно тренироваться самостоятельно, убедительных оснований заменять всю программу упражнениями с электродами нет. В исследованиях при РА это особенно важно: эффективность NMES оценивали прежде всего на мышцах бедра, а не как комплексное лечение суставной дисфункции.
Кому метод может быть полезен и как подбирают программу
NMES иногда рассматривают для взрослых с выраженной слабостью квадрицепса, которым трудно обеспечить достаточное тренировочное усилие из-за боли, ограничения движений или низкой переносимости нагрузки. Решение должно приниматься не по одному диагнозу «ревматоидный артрит», а после оценки активности заболевания, функции суставов, мышечной силы, сопутствующих болезней и возможных противопоказаний.
В клинических исследованиях параметры электростимуляции подбирались под конкретное оборудование и наблюдение специалистов. Для бытового применения не существует доказанной универсальной схемы «частота – минуты – количество сеансов», одинаково подходящей всем пациентам с РА. Параметры и расположение электродов определяют по инструкции к аппарату и реабилитационным целям, при необходимости – после пробного сеанса под контролем специалиста.
Рисунок 4 – Повседневные действия при ревматоидном артрите
Безопасность: когда электростимуляция требует особой осторожности
Перед NMES необходимо исключить противопоказания, указанные в инструкции к конкретному устройству. Электрическую стимуляцию не применяют в областях, где она может нарушать работу имплантированных электронных устройств, в частности миостимуляторов. Не следует размещать электроды на инфицированной или повреждённой коже, в области активного тромбоза и на участках, для которых метод запрещён медицинскими рекомендациями.
При ревматоидном артрите дополнительно оценивают выраженную болезненность сустава, припухлость, деформацию, нестабильность и переносимость мышечного сокращения. Стимуляция мышц не должна сопровождаться резкой суставной болью; при необычной боли, усилении отёка, раздражении кожи или ухудшении самочувствия сеанс прекращают и пересматривают программу.
При обострении РА, серьёзных сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях чувствительности и других сложных состояниях самостоятельный подбор режима особенно нежелателен. Потребность в согласовании с лечащим врачом относится и к выбору конкретного устройства: положительные результаты клинического протокола NMES нельзя автоматически переносить на любую модель миостимулятора.
Как оценивать пользу NMES и что остаётся неизвестным
Эффективность курса следует оценивать по заранее выбранным показателям. В исследованиях измеряли силу разгибания колена, площадь и плотность квадрицепса, результаты функциональных тестов и самооценку физических возможностей. В обычной реабилитации важнее всего понятные пациенту результаты: легче ли вставать, сохраняется ли самостоятельность, удаётся ли переносить большую бытовую нагрузку без существенного ухудшения состояния.
Пока остаются открытыми вопросы о долгосрочном сохранении эффекта, оптимальной длительности программ, выборе пациентов и соотношении результата с переносимостью процедур. Основная рандомизированная работа была небольшой; вторичный анализ дозы основан на тех же участниках. Поэтому утверждения о гарантированном уменьшении атрофии, лечении воспаления или превосходстве NMES над упражнениями не соответствовали бы уровню доказательств.
Наиболее обоснованный вывод: NMES способна создавать полезную мышечную нагрузку и может использоваться как дополнительный реабилитационный инструмент у отдельных пациентов с РА. Её задача – поддерживать мышечную функцию, а не заменять противоревматическое лечение, контроль активности заболевания и систематические физические упражнения.
Заключение
Нервно-мышечная электростимуляция при ревматоидном артрите имеет ограниченную, но конкретную клиническую доказательную базу. Пилотное рандомизированное исследование показало улучшение мышечных показателей после NMES и после силовых тренировок, не выявив убедительного преимущества электростимуляции. Метод может быть дополнением для пациентов, которым сложно выполнять достаточную произвольную мышечную нагрузку. При этом выбор программы и безопасность определяются индивидуально, а основной задачей лечения остаются контроль воспаления и сохранение реальной двигательной самостоятельности.
Список использованных источников
- Piva S. R., Khoja S. S., Toledo F. G. S. [et al.]. Neuromuscular Electrical Stimulation Compared to Volitional Exercise in Improving Muscle Function in Rheumatoid Arthritis: A Randomized Pilot Study // Arthritis Care & Research. – 2019. – Vol. 71, № 3. – P. 352–361. – DOI: 10.1002/acr.23602. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29781580/ (дата обращения: 15.10.2026).
- Almeida G. J., Khoja S. S., Piva S. R. Dose-Response Relationship Between Neuromuscular Electrical Stimulation and Muscle Function in People With Rheumatoid Arthritis // Physical Therapy. – 2019. – Vol. 99, № 9. – P. 1167–1176. – DOI: 10.1093/ptj/pzz079. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31197369/ (дата обращения: 15.10.2026).
- Piva S. R., Goodnite E. A., Azuma K. [et al.]. Neuromuscular Electrical Stimulation and Volitional Exercise for Individuals With Rheumatoid Arthritis: A Multiple-Patient Case Report // Physical Therapy. – 2007. – Vol. 87, № 8. – P. 1064–1077. – DOI: 10.2522/ptj.20060123. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17553920/ (дата обращения: 15.10.2026).
- Rausch Osthoff A.-K., Vliet Vlieland T. P. M., Ferreira R. J. O. [et al.]. EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis: 2025 update // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2026. – Vol. 85, № 6. – P. 1026–1038. – DOI: 10.1016/j.ard.2026.03.006. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42036268/ (дата обращения: 15.10.2026).
- England B. R., Smith B. J., Baker N. A. [et al.]. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis // Arthritis Care & Research. – 2023. – Vol. 75, № 8. – P. 1603–1615. – DOI: 10.1002/acr.25117. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37227116/ (дата обращения: 15.10.2026).
- Smolen J. S., Edwards C. J., Konzett V. [et al.]. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2026. – Vol. 85, № 6. – P. 991–1009. – DOI: 10.1016/j.ard.2026.01.023. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41826212/ (дата обращения: 15.10.2026).
- Dures E., Farisoğulları B., Santos E. J. F. [et al.]. 2023 EULAR recommendations for the management of fatigue in people with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2024. – Vol. 83, № 10. – P. 1260–1267. – DOI: 10.1136/ard-2023-224514. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38050029/ (дата обращения: 15.10.2026).
- Electrophysical Agents – Contraindications and Precautions: An Evidence-Based Approach to Clinical Decision Making in Physical Therapy // Physiotherapy Canada. – 2010. – Vol. 62, № 5. – P. 1–80. – DOI: 10.3138/ptc.62.5. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21886384/ (дата обращения: 15.10.2026).