Миостимуляция при перемежающейся хромоте: может ли NMES увеличить дистанцию ходьбы при заболевании артерий ног

Почему при заболевании артерий ног становится трудно ходить

Заболевание периферических артерий (ЗПА) чаще всего связано с атеросклеротическим сужением или закупоркой артерий, снабжающих ноги кровью. В покое кровотока ещё может быть достаточно, но при ходьбе работающим мышцам требуется больше кислорода. Если сосуды не способны обеспечить нужное увеличение кровоснабжения, возникает ишемия мышц и появляется боль или выраженный дискомфорт.

Такое состояние называют перемежающейся хромотой. Обычно боль, жжение, тяжесть, судороги или усталость возникают через определённую дистанцию, чаще в икроножных мышцах, и уменьшаются после остановки. Ограничение ходьбы становится одной из главных функциональных проблем при симптомном ЗПА.

Основным немедикаментозным методом улучшения ходьбы остаются структурированные физические тренировки. Рекомендации ACC/AHA 2024 года рассматривают контролируемые программы упражнений как один из ключевых методов лечения хронического симптомного ЗПА. Однако боль при нагрузке и ограниченный доступ к реабилитации могут мешать регулярным занятиям, поэтому изучаются дополнительные способы активации мышц, включая нейромышечную электростимуляцию (NMES).

Рисунок 1 – Перемежающаяся хромота: боль в ноге, возникающая при ходьбе

Что происходит с кровотоком и мышцами при перемежающейся хромоте

Во время ходьбы потребность мышц ног в кислороде возрастает, но поражённые артерии не всегда способны увеличить кровоток в нужной степени. Возникает несоответствие между потребностью тканей и доставкой кислорода – ишемия. Именно поэтому симптомы чаще появляются при нагрузке и уменьшаются после отдыха.

Проблема не ограничивается только сужением сосудов. У пациентов с ЗПА описаны изменения структуры и обмена веществ в мышцах голени: уменьшение мышечной массы, жировая инфильтрация, фиброз и нарушения работы митохондрий. Эти изменения могут ухудшать выносливость и объясняют, почему пациенты с похожей степенью сосудистого поражения иногда переносят нагрузку по-разному.

NMES интересна именно как способ регулярно активировать мышцы ног без длительной ходьбы до выраженной ишемической боли. При этом электростимуляция не устраняет атеросклеротическое сужение артерий и не является методом реваскуляризации.

Как NMES воздействует на мышцы и кровообращение ног

При NMES электрические импульсы возбуждают двигательные нервы и вызывают повторные сокращения мышц. При перемежающейся хромоте чаще изучают стимуляцию икроножных мышц, поскольку именно в голени у многих пациентов возникают основные симптомы.

В небольшом исследовании 15 пациентов со стабильной перемежающейся хромотой стимуляция икроножных мышц увеличивала артериальный приток крови к ноге. Медианный кровоток возрастал примерно с 64 мл/мин в покое до 154 мл/мин при наиболее высокой частоте сокращений. При этом исследователи не зарегистрировали снижения оксигенации тканей или появления ишемической боли во время процедуры.

Вероятный механизм связан с повторными сокращениями мышц и работой так называемой мышечной помпы. Однако кратковременное увеличение кровотока во время стимуляции не означает восстановления проходимости артерии. Возможный функциональный эффект NMES, вероятно, формируется за счёт сочетания мышечных и гемодинамических адаптаций.

Рисунок 2 – Нейромышечная электростимуляция мышц голени

Увеличивает ли NMES дистанцию ходьбы

Ранние клинические исследования давали обнадёживающие результаты. В систематическом обзоре 2020 года были найдены пять исследований электрической стимуляции при ЗПА, из которых три изучали NMES. В двух рандомизированных исследованиях максимальная дистанция ходьбы увеличивалась примерно на 39–40 м. Однако выборки были небольшими, а протоколы заметно различались.

Более крупное многоцентровое исследование NESIC включило 200 пациентов с перемежающейся хромотой. Через три месяца в группе NMES максимальная дистанция ходьбы выросла сильнее, но отличие от контрольной группы не достигло статистической значимости. Дополнительный прирост составлял около 27 м, а доверительный интервал включал отсутствие эффекта.

В дополнительном post hoc-анализе пациентов с более лёгкой хромотой было отмечено увеличение максимальной дистанции примерно на 121 м по сравнению со стандартным лечением. Этот результат интересен, но не был основным заранее запланированным анализом, поэтому требует отдельного подтверждения.

Небольшое исследование 2025 года показало, что одна десятиминутная высокоинтенсивная NMES частотой 20 Гц перед нагрузкой увеличивала безболевую дистанцию примерно с 202 до 259 м. Но в работе участвовали только 15 человек, поэтому переносить такой эффект на всех пациентов с ЗПА нельзя.

Может ли NMES уменьшить боль при ходьбе

Для пациента важна не только максимальная дистанция, но и расстояние до появления первой ишемической боли. Если боль возникает позже, это может улучшить повседневную активность даже без большого прироста общей дистанции.

Исследования показывают, что отдельные режимы NMES способны временно увеличивать безболевую дистанцию. Возможными механизмами считают изменение локального кровотока, эндотелиальной функции и регулярную активацию мышц. Однако доказательств пока недостаточно, чтобы утверждать, что электростимуляция стабильно откладывает появление боли у большинства пациентов.

Уменьшение боли или увеличение безболевой дистанции не означает устранения причины заболевания. NMES не удаляет атеросклеротическую бляшку и не восстанавливает просвет поражённой артерии.

Может ли NMES заменить лечебную ходьбу

На сегодняшний день NMES не рассматривается как замена структурированным тренировкам. Контролируемая тренировочная терапия имеет более прочную доказательную базу и рекомендуется для улучшения дистанции ходьбы, функционального состояния и качества жизни.

В клинических рекомендациях структурированные программы обычно включают повторяющиеся интервалы ходьбы с отдыхом и регулярные занятия в течение нескольких недель. Цель такой реабилитации – постепенно увеличить объём переносимой нагрузки и научить мышцы эффективнее работать в условиях ограниченного кровоснабжения. Именно поэтому сравнивать NMES следует не с отсутствием активности, а с полноценной программой упражнений.

В исследовании NESIC у пациентов, проходивших supervised exercise therapy, максимальная дистанция ходьбы была примерно на 122 м больше, чем при одной оптимальной медикаментозной терапии. В то же время добавление NMES не дало статистически значимого преимущества для всей группы пациентов.

NMES может рассматриваться как дополнение, особенно когда человеку трудно выполнять необходимый объём ходьбы или доступ к контролируемой реабилитации ограничен. Но лечение ЗПА также включает коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска, медикаментозную терапию и при наличии показаний реваскуляризацию.

Рисунок 3 – Контролируемая тренировочная ходьба при заболевании периферических артерий

Кому NMES может быть наиболее полезна

Пока нельзя выделить одну группу пациентов, для которой польза NMES доказана окончательно. Результаты NESIC позволяют предположить, что исходная тяжесть хромоты может влиять на ответ на стимуляцию, но post hoc-данные нельзя считать основанием для готовых клинических правил.

Потенциально метод может быть интересен пациентам со стабильной перемежающейся хромотой, которые сохраняют способность к ходьбе, но нуждаются в дополнительном способе тренировки мышц. При этом удобство домашнего применения не означает доказанного превосходства над обычной физической тренировкой.

NMES не следует использовать как способ самостоятельно «перетерпеть» признаки тяжёлой ишемии. Боль в покое, незаживающие раны, изменение цвета или температуры стопы и быстрое ухудшение способности ходить требуют медицинской оценки.

Как применяли NMES в исследованиях

Единого протокола NMES при перемежающейся хромоте пока нет. В исследованиях различались типы устройств, место стимуляции, частота импульсов, длительность процедуры и продолжительность курса.

В одной работе применяли платформу для стоп, вызывавшую сокращения мышц голени, ежедневно в течение шести недель. В другом исследовании икроножные мышцы обеих ног стимулировали по одному часу в день на протяжении 12 недель. В протоколе Foot-PAD предусмотрено домашнее применение платформы два раза в день по 30 минут в течение 12 недель.

Поэтому переносить параметры одного исследования на любой бытовой миостимулятор некорректно. Отличаются форма импульса, сила тока, расположение электродов и механика сокращения. Пока доказательная база поддерживает общий принцип регулярной стимуляции мышц нижних конечностей с заметным сокращением, но оптимальная схема для ЗПА не установлена.

Рисунок 4 – Домашнее применение электростимуляции мышц нижних конечностей

Безопасность и ограничения

В исследовании NESIC серьёзные нежелательные явления встречались в обеих группах, но исследователи не связали их непосредственно с NMES. При этом данные относятся к отобранным пациентам со стабильной перемежающейся хромотой, прошедшим медицинскую оценку.

Особенно важно отличать перемежающуюся хромоту от хронической угрожающей ишемии конечности. Ишемическая боль в покое, незаживающие язвы и гангрена требуют оценки кровоснабжения и решения вопроса о восстановлении кровотока. Внезапная боль, похолодание и бледность ноги, онемение, исчезновение пульса или нарастающая слабость могут указывать на острую ишемию и требуют неотложной помощи.

Электроды не следует размещать на повреждённой коже, язвах или участках инфекции. Также необходимо учитывать противопоказания конкретного миостимулятора, включая ограничения при имплантированных электронных устройствах и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях.

Заключение

NMES при перемежающейся хромоте остаётся перспективным дополнительным методом, но доказательная база пока неоднозначна. Небольшие исследования показывали увеличение безболевой и максимальной дистанции ходьбы, однако крупное исследование NESIC не подтвердило статистически значимого преимущества для всей группы пациентов.

Наиболее обоснованная роль NMES сегодня – дополнительная активация мышц ног у отдельных пациентов со стабильным ЗПА, особенно когда полноценный объём ходьбы выполнять трудно. Электростимуляция не заменяет структурированную физическую реабилитацию, медикаментозное лечение, контроль факторов риска и реваскуляризацию при наличии показаний.

Будущие исследования должны определить, каким пациентам метод помогает больше всего и какие параметры стимуляции оптимальны. До появления таких данных NMES следует рассматривать как дополнение к стандартному лечению, а не как самостоятельный способ лечения атеросклеротического поражения артерий.

Список использованных источников

1. Gornik H. L., Aronow H. D., Goodney P. P. [et al.]. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease // Circulation. – 2024. – Vol. 149, № 24. – P. e1313–e1410. – DOI: 10.1161/CIR.0000000000001251. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/ (дата обращения: 13.10.2026).
2. Jéhannin P., Craughwell M., Omarjee L. [et al.]. A systematic review of lower extremity electrical stimulation for treatment of walking impairment in peripheral artery disease // Vascular Medicine. – 2020. – Vol. 25, № 4. – P. 354–363. – DOI: 10.1177/1358863X20902272. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303155/ (дата обращения: 13.10.2026).
3. Burgess L., Babber A., Shalhoub J. [et al.]. Neuromuscular Electrical Stimulation for Intermittent Claudication (NESIC): multicentre, randomized controlled trial // British Journal of Surgery. – 2023. – Vol. 110, № 12. – P. 1785–1792. – DOI: 10.1093/bjs/znad299. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37748866/ (дата обращения: 13.10.2026).
4. Burgess L., Smith S., Babber A. [et al.]. Neuromuscular electrical stimulation as an adjunct to standard care in improving walking distances in intermittent claudication patients: the NESIC RCT // Efficacy and Mechanism Evaluation. – 2023. – Vol. 10, № 2. – DOI: 10.3310/WGRF4128. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37769051/ (дата обращения: 13.10.2026).
5. Babber A., Ravikumar R., Onida S., Lane T. R. A., Davies A. H. Effect of footplate neuromuscular electrical stimulation on functional and quality-of-life parameters in patients with peripheral artery disease: pilot, and subsequent randomized clinical trial // British Journal of Surgery. – 2020. – Vol. 107, № 4. – P. 355–363. – DOI: 10.1002/bjs.11398. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31912491/ (дата обращения: 13.10.2026).
6. Abraham P., Mateus V., Bieuzen F. [et al.]. Calf muscle stimulation with the Veinoplus device results in a significant increase in lower limb inflow without generating limb ischemia or pain in patients with peripheral artery disease // Journal of Vascular Surgery. – 2013. – Vol. 57, № 3. – P. 714–719. – DOI: 10.1016/j.jvs.2012.08.117. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23312939/ (дата обращения: 13.10.2026).
7. Ellul C., Formosa C., Gatt A. Effects of Intermittent Calf Muscle Electrical Stimulation on Walking Capacity in Claudicants Living with Type 2 Diabetes // Journal of the American Podiatric Medical Association. – 2020. – Vol. 110, № 1. – Art. 1. – DOI: 10.7547/17-046. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32073322/ (дата обращения: 13.10.2026).
8. McDermott M. M., Ferrucci L., Gonzalez-Freire M. [et al.]. Skeletal Muscle Pathology in Peripheral Artery Disease: A Brief Review // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2020. – Vol. 40, № 11. – P. 2577–2585. – DOI: 10.1161/ATVBAHA.120.313831. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32938218/ (дата обращения: 13.10.2026).
9. Ehara K., Tamura Y., Takahashi H. [et al.]. Preconditioning Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation in Patients with Symptomatic Peripheral Arterial Disease // Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. – 2025. – Vol. 32, № 8. – P. 1027–1037. – DOI: 10.5551/jat.65490. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39938904/ (дата обращения: 13.10.2026).
10. Askew C. D., Windsor M., Feka K. [et al.]. Single-centre, double-blinded, randomised placebo-controlled trial to determine the effect of a 12-week home-based programme of footplate neuromuscular electrical stimulation on walking capacity in people with peripheral artery disease: a protocol for the Foot-PAD trial // BMJ Open. – 2025. – Vol. 15, № 1. – e093162. – DOI: 10.1136/bmjopen-2024-093162. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39863411/ (дата обращения: 13.10.2026).