Введение

После инсульта человек может заново учиться ходить и разговаривать, но по-прежнему с трудом проглатывать воду или обычную пищу. Такое состояние называют постинсультной дисфагией. Оно мешает питанию, приёму лекарств и повышает риск попадания содержимого в дыхательные пути. Наряду с упражнениями специалисты изучают нейромышечную электростимуляцию (NMES) – воздействие электрическими импульсами на структуры, участвующие в глотании.

Исследования показывают возможную пользу NMES по отдельным показателям, однако улучшение оценки в тесте не обязательно означает защиту от аспирации или пневмонии. Поэтому важно понимать, при каких нарушениях метод изучался, какие у него ограничения и почему стимуляцию шеи нельзя проводить самостоятельно бытовым миостимулятором.

Почему глотание нарушается после инсульта

Глотание – сложная последовательность движений. Язык перемещает пищу, мышцы глотки продвигают её дальше, а гортань и окружающие структуры защищают дыхательные пути. За координацию отвечают несколько отделов головного мозга, стволовые центры и периферические нервы. При инсульте нарушается управление одним или несколькими звеньями этой системы.

У пациента может запаздывать начало глотка, снижаться сила мышечных сокращений или чувствительность глотки. Иногда еда остаётся во рту, иногда – задерживается ниже, а иногда попадает в сторону дыхательных путей. Тяжесть дисфагии зависит от расположения очага повреждения и общего состояния. Даже если движения рук и ног относительно сохранны, глотание может оставаться опасным.

На какие симптомы обратить внимание

Тревожные признаки – кашель и поперхивание во время еды, изменение голоса после глотка, необходимость проглатывать один кусочек несколько раз, затруднение приёма таблеток, отказ от воды и необычно долгие приёмы пищи. Иногда появляются утомляемость за столом, снижение массы тела и страх перед едой. При этих проявлениях нужна профессиональная оценка.

Отсутствие кашля не исключает «тихую» аспирацию: слюна, пища или жидкость могут проникать в дыхательные пути без заметной реакции. Поэтому нельзя проверять безопасность питания большими глотками воды дома. При выраженном удушье, затруднении дыхания или появлении новых симптомов инсульта требуется экстренная помощь.

Рисунок 1 – Оценка глотания после инсульта под наблюдением специалиста

Чем опасна постинсультная дисфагия

Нарушение глотания связано с обезвоживанием, недостаточным поступлением энергии и белка, аспирационной пневмонией и более длительным восстановлением. Оно влияет и на психологическое состояние: человек может избегать совместной еды и постепенно терять самостоятельность. Европейские рекомендации описывают дисфагию более чем у половины пациентов с острым инсультом, хотя частота зависит от способа обследования.

Реабилитация должна улучшать не только отдельное движение мышцы. Её цели – безопасное получение достаточного питания и жидкости, возможность принимать лекарства и возвращение к обычным бытовым действиям. На время лечения могут требоваться особая консистенция пищи или другой способ нутритивной поддержки; решение принимает медицинская команда.

Как обследуют глотание

До допуска к обычной еде и питью после инсульта проводят скрининг нарушений глотания. При подозрении на дисфагию специалист оценивает работу языка и гортани, голос, кашель, состояние полости рта, дыхание и способность выполнять инструкции. Осмотра у постели недостаточно, чтобы надёжно исключить скрытую аспирацию.

Для уточнения механизма применяются видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS) и эндоскопическая оценка (FEES). VFSS позволяет наблюдать продвижение контраста во время глотка, а FEES – осматривать структуры глотки с помощью тонкого эндоскопа. Эти исследования помогают подобрать консистенцию пищи, упражнения и при необходимости способ электростимуляции. После курса их можно повторить, чтобы объективно проверить изменения.

Рисунок 2 – Обсуждение с пациентом механизма нарушения глотания и реабилитации

Что такое NMES и как она работает

NMES – нейромышечная электростимуляция. В специальных протоколах электроды размещают на коже под подбородком или в определённых областях передней поверхности шеи. Импульсы активируют чувствительные и двигательные структуры. Исследователи предполагают, что такая активация может дополнять двигательную тренировку и поддерживать восстановление координации глотания после повреждения нервной системы.

Однако электрическое сокращение не воспроизводит автоматически безопасный глоток. Мышцы должны включаться в правильной последовательности, и неправильное положение электродов может давать движение, отличающееся от физиологического. NMES не «сращивает» повреждённые нейроны и не устраняет все причины дисфагии. Эффект зависит от конкретного нарушения, параметров воздействия и качества сопутствующей реабилитации.

Рисунок 3 – Иллюстрация специализированной NMES под наблюдением медицинского работника

NMES, TENS и другие методы – в чём различие

TENS обычно используют преимущественно для воздействия на болевую чувствительность, а NMES – для нейромышечной активации. Фарингеальная электрическая стимуляция (PES) проводится через специальный зонд и воздействует на другие структуры. Транскраниальные методы направлены на активность головного мозга. Поэтому результаты исследований PES или транскраниальной стимуляции нельзя приписывать NMES.

Место NMES в программе восстановления

Основа помощи при дисфагии – индивидуальные глотательные упражнения, работа с координацией движений, подбор компенсаторных приёмов, безопасного питания и нутритивной поддержки. NICE в рекомендациях 2023 года рассматривает поведенческие упражнения, в том числе тренировку с сопротивлением при подведении подбородка к груди. Эти приёмы подходят не всем и назначаются после диагностики.

NMES иногда сочетают с выполнением глотательных задач, чтобы дополнительная мышечная и сенсорная активация происходила одновременно с тренировкой. Однако убедительных данных о преимуществе изолированной NMES перед полноценной традиционной терапией недостаточно. Поэтому её разумно рассматривать лишь как возможное дополнение под контролем подготовленного специалиста.

Что показали исследования 2024–2025 годов

Метаанализ Wang и соавторов, опубликованный в Dysphagia в 2024 году, объединил девять рандомизированных и квазирандомизированных исследований. В ряде сравнений программы с NMES улучшали уровень функционального приёма пищи, показатели проникновения или аспирации и некоторые оценки качества жизни. При этом различия по другим тестам были недостоверными. Малое число исследований ограничивает уверенность в выводах.

В сетевом метаанализе Li и коллег 2025 года сравнивались NMES, обычная реабилитация и биологическая обратная связь по поверхностной электромиографии. Обзор включил шесть исследований и обнаружил возможные преимущества отдельных подходов, но результаты были неоднородны. Он не позволяет считать какую-либо одну технологию универсально лучшим методом лечения.

Новые метаанализы 2026 года

Xu, Wei и Xu в 2026 году проанализировали 16 исследований NMES при постинсультной дисфагии. Добавление NMES сопровождалось улучшением отдельных показателей выраженности нарушений и оценки по шкале проникновения и аспирации (PAS). Однако по шкале функционального перорального питания FOIS различие не достигло статистической значимости. Авторы подчёркивают, что доказательства превосходства самостоятельной NMES над обычной терапией ограничены.

В другом метаанализе 2026 года Zhu и Zheng обобщили 39 рандомизированных исследований разных способов электрической стимуляции. Авторы сообщили об улучшении некоторых показателей, но эффекты зависели от типа вмешательства и продолжительности наблюдения. Поскольку анализ включал не только NMES, его результаты нельзя полностью перенести на один конкретный аппарат или протокол.

Что установил обновлённый обзор Cochrane

В августе 2026 года Cochrane опубликовал обновление обзора методов лечения дисфагии после инсульта. В него вошло 181 исследование с участием 11 500 человек. Эта цифра относится ко всем изученным методам вместе, а не к исследованиям NMES. Авторы отдельно оценивали выраженность дисфагии, безопасность глотания, пневмонии и другие клинические исходы.

Обзор указывает, что NMES, вероятно, уменьшает выраженность нарушения по определённым шкалам. При этом влияние на безопасность глотания может быть небольшим или неопределённым, а доказательств сокращения частоты пневмонии недостаточно. Значит, улучшившийся балл в тесте ещё не гарантирует отсутствие аспирации. Авторы подчёркивают необходимость более крупных качественных испытаний с длительным наблюдением.

Почему результаты научных работ различаются

Участники исследований отличаются возрастом, локализацией и давностью инсульта, выраженностью дисфагии и сопутствующими заболеваниями. В одних работах NMES начинали рано, в других – позже. Различаются длительность сеанса, интенсивность импульсов, положение электродов и набор упражнений. Всё это затрудняет сравнение.

Кроме того, исследования измеряют разные исходы. FOIS описывает возможность питания через рот, PAS – проникновение материала в область дыхательных путей, а клинические шкалы – общую тяжесть дисфагии. Улучшение одного результата не доказывает, что пациент стал безопасно пить, получать достаточно питательных веществ или реже переносить пневмонию.

Позиция международных рекомендаций

Европейские рекомендации ESO и ESSD 2021 года рассматривают нейростимуляционные методы как возможное дополнение к традиционным занятиям, предпочитая их применение в условиях клинических исследований. Руководство VA/DoD 2024 года считает данных недостаточными, чтобы однозначно рекомендовать NMES при дисфагии или выступать против неё.

Британский NICE указывает на возможную пользу чрескожной NMES после инсульта, но требует специального клинического контроля, информированного согласия и оценки результатов. Осторожность рекомендаций связана с недостатком данных о наилучших пациентах, режимах и долгосрочных исходах.

Безопасность стимуляции области шеи

Передняя поверхность шеи – анатомически чувствительная область, где близко расположены дыхательные пути, сосуды, нервы и мышцы глотания. Неправильное воздействие может вызвать раздражение кожи, неприятные ощущения или нецелевые сокращения. Особенно опасно ложное впечатление, что после нескольких процедур человек уже может безопасно питаться без ограничений.

Перед курсом специалист проверяет результаты обследования глотания, состояние кожи, наличие электронных имплантатов, сердечно-сосудистые заболевания и другие индивидуальные риски. Размещение электродов, параметры стимуляции и прекращение процедуры находятся в компетенции медицинской команды. Самостоятельно стимулировать область передней поверхности шеи нельзя.

Можно ли применить бытовой миостимулятор

Большинство домашних EMS-приборов создано для других задач, например тренировки крупных скелетных мышц. Даже наличие программы, названной «NMES», не делает прибор подходящим для дисфагии. Клинические исследования выполнялись с определёнными системами и протоколами под наблюдением специалистов.

Как оценить пользу лечения

Врачи ориентируются не на ощущение сокращения под электродами, а на реальные результаты: безопасность приёма пищи и жидкости, самостоятельность питания, динамику массы тела и потребность в нутритивной поддержке. При необходимости проводят повторные VFSS или FEES, оценивают признаки аспирации и респираторные осложнения.

Рисунок 4 – Поддержка пациента при восстановлении навыков приёма пищи после инсульта

Заключение

NMES – перспективный вспомогательный метод восстановления глотания после инсульта. Современные обзоры показывают улучшение отдельных показателей дисфагии, однако данные о предотвращении аспирации и пневмонии остаются недостаточно убедительными. Электростимуляция не заменяет диагностику, специальные упражнения и организацию безопасного питания.

Наиболее обоснованным остаётся индивидуальный курс под наблюдением специалистов с объективной оценкой результата. Для обычных бытовых миостимуляторов эффективность и безопасность такого применения не доказаны.

Список использованных источников

1. Wilkinson G., Everton L. F., Bath P. M., Benfield J. K. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2026. – Issue 8. – Art. CD000323. – DOI: 10.1002/14651858.CD000323.pub4. – URL: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000323.pub4 (дата обращения: 24.10.2026).
2. Dziewas R., Michou E., Trapl-Grundschober M. [et al.]. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia // European Stroke Journal. – 2021. – Vol. 6, № 3. – P. LXXXIX–CXV. – DOI: 10.1177/23969873211039721. – URL: https://doi.org/10.1177/23969873211039721 (дата обращения: 24.10.2026).
3. Xu J., Wei J., Xu G. Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation on Swallowing Function for Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review and Meta-Analysis // International Journal of Language & Communication Disorders. – 2026. – Vol. 61, № 3. – Art. e70230. – DOI: 10.1111/1460-6984.70230. – URL: https://doi.org/10.1111/1460-6984.70230 (дата обращения: 24.10.2026).
4. Zhu J., Zheng Z. Comparison of the Efficacy of Electrical Stimulation Modalities in Treating Post-Stroke Dysphagia: A Meta-Analysis // Dysphagia. – 2026. – DOI: 10.1007/s00455-026-10985-w. – URL: https://doi.org/10.1007/s00455-026-10985-w (дата обращения: 24.10.2026).
5. Wang Z., Xiao Z., Shen Q. [et al.]. Neuromuscular Electrical Stimulation for Post-Stroke Dysphagia Treatment: A Systemic Evaluation and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Dysphagia. – 2024. – Vol. 39, № 3. – P. 424–432. – DOI: 10.1007/s00455-023-10626-6. – URL: https://doi.org/10.1007/s00455-023-10626-6 (дата обращения: 24.10.2026).
6. Li N., Jin Q., Zhang Y. [et al.]. Surface electromyographic biofeedback versus neuromuscular electrical stimulation for post-stroke dysphagia: a systematic review and network meta-analysis // Frontiers in Neurology. – 2025. – Vol. 16. – Art. 1649961. – DOI: 10.3389/fneur.2025.1649961. – URL: https://doi.org/10.3389/fneur.2025.1649961 (дата обращения: 24.10.2026).
7. National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation in adults : guideline NG236 [Электронный ресурс]. – 2023. – URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng236 (дата обращения: 24.10.2026).
8. National Institute for Health and Care Excellence. Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation for oropharyngeal dysphagia in adults : HealthTech guidance HTG493 [Электронный ресурс]. – URL: https://www.nice.org.uk/guidance/htg493 (дата обращения: 24.10.2026).
9. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Stroke Rehabilitation. – Version 5.0. – 2024. – URL: https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/Rehab/stroke/VADOD-2024-Stroke-Rehab-CPG-Full-CPG_final_508.pdf (дата обращения: 24.10.2026).

10. American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia : Practice Portal [Электронный ресурс]. – URL: https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/ (дата обращения: 24.10.2026).