Миостимуляция при гемодиализе: может ли NMES помочь сохранить силу ног и физическую активность

Почему у пациентов на гемодиализе снижаются сила и физическая активность

У пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, получающих гемодиализ, снижение мышечной силы и физической работоспособности встречается часто. Обычно это связано не с одной причиной, а с сочетанием факторов: малоподвижностью, сопутствующими заболеваниями, хроническим воспалением, нарушениями белкового и энергетического обмена, а также длительными периодами вынужденного бездействия во время диализных процедур.

Постепенно это может приводить к уменьшению мышечной массы, снижению силы ног, ухудшению ходьбы и способности выполнять обычные бытовые действия. В обзоре Cochrane 2026 года потеря скелетной мышечной массы и функции рассматривается как распространённая и существенно ограничивающая проблема у людей, получающих диализ. Обычные физические тренировки способны помогать, однако их выполнению нередко мешают утомляемость, низкая переносимость нагрузки, сопутствующие заболевания и сама организация лечения.

Поэтому одним из направлений реабилитации стала нейромышечная электростимуляция – NMES. Метод позволяет создавать сокращение выбранных мышц с помощью электрических импульсов и тем самым давать им нагрузку даже тогда, когда пациент не может выполнить полноценную активную тренировку. Наиболее часто в исследованиях воздействуют на мышцы нижних конечностей, прежде всего на квадрицепс.

Как NMES работает во время гемодиализа

При NMES поверхностные электроды размещают на коже над целевыми мышцами. Электрический импульс стимулирует двигательные нервы и вызывает сокращение мышечных волокон. Во время гемодиализа пациент при этом может оставаться в кресле или лежать, а мышца получает повторяющуюся нагрузку без полноценного произвольного движения.

Это принципиально отличает NMES от ходьбы, упражнений с сопротивлением или работы на велоэргометре. При обычной тренировке сокращение начинается с произвольной команды нервной системы и одновременно задействует координацию, дыхание, сердечно-сосудистую систему и равновесие. Электростимуляция действует более локально и прежде всего нагружает выбранную мышечную группу.

По этой причине NMES в исследованиях рассматривается не как полноценная замена физической активности, а как дополнительный инструмент. Особенно она интересна в тех случаях, когда из-за слабости, утомляемости или ограничений во время диализа пациент не способен выполнить достаточный объём активных упражнений.

Рисунок 1 – Принцип NMES: электроды на мышцах нижних конечностей и вызванное сокращение

Что показывают исследования о силе ног

Наиболее последовательные положительные результаты NMES у пациентов на гемодиализе связаны с силой нижних конечностей. В обновлённом систематическом обзоре и метаанализе 2026 года были объединены 12 рандомизированных исследований с 289 участниками. По совокупным данным электростимуляция улучшала силу мышц ног; стандартизированная разница средних составила 0,84. При этом достоверность доказательств по различным исходам оценивалась от очень низкой до умеренной, поскольку многие исследования были небольшими и имели методологические ограничения.

Положительные результаты получали и в отдельных клинических работах. В исследовании Dobsak и соавт. пациентов распределили на группу внутридиализной тренировки, группу электростимуляции разгибателей ног и контроль. После курса увеличение максимальной силы разгибателей отмечалось как при обычной тренировке, так и при электростимуляции.

Однако эффект наблюдался не во всех исследованиях одинаково. В многоцентровом рандомизированном исследовании Park и соавт. статистически значимого преимущества NMES по общей силе мышц между группами не получили. При дополнительном анализе более высокая фактически достигнутая интенсивность стимуляции была связана с лучшими показателями силы ног и теста Timed Up and Go. Это показывает, что результат может зависеть не только от наличия стимуляции, но и от того, насколько выраженное мышечное сокращение удаётся получить.

Ходьба, вставание со стула и функциональная работоспособность

Для пациента важна не только максимальная сила мышцы, но и способность ходить, вставать со стула, сохранять равновесие и выполнять повседневные действия. Поэтому в исследованиях NMES используют функциональные тесты, которые позволяют оценить, переходит ли прирост мышечной силы в улучшение реальной двигательной способности.

В метаанализе 2026 года NMES увеличивала дистанцию шестиминутной ходьбы в среднем примерно на 48 метров по сравнению с контрольными условиями. Также отмечалось улучшение результатов тестов вставания со стула. В рандомизированном исследовании 2025 года после 12 недель внутридиализной стимуляции квадрицепса улучшились шестиминутная ходьба, 30-секундный тест вставания со стула, Timed Up and Go и показатели постурального баланса.

При этом результаты разных тестов остаются неодинаковыми. В том же обновлённом метаанализе не было устойчивого статистически значимого эффекта по всем показателям функциональной способности и повседневной активности. Это важное различие: человек может стать сильнее или лучше выполнить стандартизированный тест, но это ещё не означает автоматического увеличения общей двигательной активности в обычной жизни.

Рисунок 2 – Оценка функциональной способности: подъём со стула под наблюдением специалиста

Влияет ли NMES на мышечную массу

Данные по мышечной массе менее убедительны, чем данные по силе. Обновлённый метаанализ 2026 года подтвердил улучшение силы нижних конечностей, но не показал стабильного увеличения общей мышечной массы. Это объясняет, почему функциональный эффект нельзя автоматически приравнивать к выраженной гипертрофии.

Сила и объём мышцы – разные показатели. Улучшение функции может происходить за счёт более эффективной нервно-мышечной активации и способности мышечных волокон развивать усилие даже без заметного изменения общей безжировой массы тела.

В отдельных небольших исследованиях локальные изменения всё же наблюдались. В работе Esteve и соавт. после 12 недель стимуляции квадрицепса во время гемодиализа увеличилась площадь квадрицепса и уменьшилась площадь жировой ткани в исследуемой области, однако значимых изменений общей композиции тела по биоимпедансному анализу не получили. В многоцентровом исследовании Park и соавт. также не было убедительного межгруппового увеличения мышечной массы после 12 недель.

Поэтому корректнее говорить, что NMES может помогать поддерживать или улучшать функцию мышц, тогда как её способность предотвращать мышечное истощение именно за счёт прироста мышечной массы пока доказана слабее. Электростимуляция не заменяет питание, коррекцию белково-энергетической недостаточности и посильную физическую активность.

Рисунок 3 – Иллюстрация различий состояния мышц нижних конечностей

Как проводят NMES во время гемодиализа

Единой универсальной схемы NMES для пациентов на гемодиализе пока нет. В исследованиях различались частота импульсов, длительность одного сеанса, продолжительность курса, расположение электродов и интенсивность стимуляции. В систематическом обзоре 2026 года частота составляла примерно от 4 до 80 Гц, продолжительность сеанса – от 20 до 60 минут, а длительность программ – от 4 до 20 недель. Во многих работах процедуру проводили три раза в неделю во время стандартных сеансов гемодиализа.

Чаще всего стимулировали квадрицепсы обеих ног, поскольку сила разгибателей колена связана со вставанием со стула, ходьбой и общей мобильностью. В отдельных исследованиях дополнительно воздействовали на икроножные и другие мышцы нижних конечностей.

Особое значение имеет интенсивность. В ряде протоколов её подбирали индивидуально до максимально переносимого уровня. Слишком слабая стимуляция, вызывающая только покалывание без заметного сокращения мышцы, создаёт существенно меньшую тренировочную нагрузку. В то же время параметры клинических исследований нельзя механически переносить в самостоятельное домашнее применение: состояние сердечно-сосудистой системы, чувствительность кожи, сопутствующие заболевания и переносимость нагрузки у пациентов различаются.

Безопасность и ограничения применения

По имеющимся исследованиям внутридиализная NMES в целом переносилась удовлетворительно, однако данных по безопасности меньше, чем по мышечной силе. В обновлённом метаанализе 2026 года нежелательные явления были подробно описаны только в части исследований. Статистически значимого увеличения риска не выявили, а серьёзные осложнения, непосредственно связанные с NMES, в опубликованных работах не были характерной находкой.

В более раннем систематическом обзоре восьми исследований с 221 пациентом также не было убедительных данных о серьёзных нежелательных явлениях, непосредственно связанных с электростимуляцией. В новом обзоре 2026 года сообщалось о единичных лёгких реакциях, включая мышечную боль и судорогу ноги.

При этом результаты нельзя автоматически переносить на любого пациента. Участники клинических исследований проходили отбор, а критерии включения и исключения различались. Во время гемодиализа возможны колебания артериального давления, слабость, изменение объёма циркулирующей жидкости и мышечные судороги. Поэтому внутридиализную NMES разумно рассматривать как контролируемую реабилитационную процедуру, параметры которой согласуются с медицинской командой и повышаются постепенно по переносимости.

Кому NMES может быть особенно полезна

Наибольший практический интерес NMES представляет для пациентов, которым трудно регулярно выполнять обычные упражнения из-за выраженной слабости, утомляемости или низкой переносимости нагрузки. В такой ситуации стимуляция позволяет создать дополнительную работу для мышц непосредственно во время гемодиализа, не требуя полноценной активной тренировки.

Метод может быть особенно интересен при сниженной силе ног, трудностях при вставании со стула и ограниченной переносимости ходьбы. Однако улучшение отдельных тестов не равно автоматическому росту повседневной активности. Обычные упражнения воздействуют шире: тренируют координацию, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, равновесие и произвольный контроль движений.

Поэтому если пациент способен безопасно выполнять активные упражнения, полностью заменять их NMES оснований нет. Более логичная роль электростимуляции – дополнительный инструмент или промежуточный этап для людей, которым обычная нагрузка временно недоступна в достаточном объёме.

Рисунок 4 – Физическая слабость и возвращение к ходьбе как ориентиры функциональной реабилитации

Что пока ограничивает доказательства и какой вывод можно сделать

Несмотря на положительные результаты, доказательная база остаётся ограниченной. Большинство исследований включали небольшое число пациентов, использовали разные параметры стимуляции и отличались по длительности наблюдения. Из-за этого нельзя считать, что любой аппарат или любая программа NMES обеспечат тот же эффект, который был получен в конкретном клиническом исследовании.

Систематические обзоры также дают не полностью одинаковые выводы. Обновлённый метаанализ Otobe и соавт. показал преимущества по силе ног и ряду функциональных показателей, тогда как другой метаанализ 2026 года был более осторожным в оценке влияния на шестиминутную ходьбу и тесты вставания со стула. Cochrane Review 2026 года также подчёркивает низкую или очень низкую уверенность в части ключевых исходов из-за небольших выборок и методологических ограничений.

Современные данные позволяют рассматривать NMES как дополнительный способ поддержания силы нижних конечностей и отдельных компонентов функциональной способности у пациентов на гемодиализе, особенно если активные упражнения затруднены. Наиболее убедительны данные по мышечной силе; влияние на мышечную массу, реальную повседневную активность, качество жизни и долгосрочные результаты остаётся менее определённым. Для более точных рекомендаций нужны крупные рандомизированные исследования со стандартизированными протоколами и длительным наблюдением.

Список использованных источников

1. Otobe Y., Usui N., Kojima S. et al. Efficacy of Neuromuscular Electrical Stimulation in Patients on Hemodialysis: An Updated Systematic Review and Meta-analysis // Kidney Medicine. – 2026. – Vol. 8, No. 6. – Art. 101368. – DOI: 10.1016/j.xkme.2026.101368.
2. Beresford L., Burgess L. C., Dewhurst S., Hutchison A., Pandyan A. D. Lower-limb neuromuscular electrical stimulation (NMES) for adults with kidney failure undergoing dialysis // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2026. – No. 9. – Art. CD016155. – DOI: 10.1002/14651858.CD016155.pub2.
3. Mohamed A. S., Fang E., Church E. et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation (NMES) in patients undergoing haemodialysis: a systematic review and meta-analysis // International Urology and Nephrology. – 2026. – Online ahead of print. – DOI: 10.1007/s11255-026-05357-0.
4. Machfer A., Fekih N., Ammar A. et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation during hemodialysis on muscle strength, functional capacity and postural balance in patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial // BMC Nephrology. – 2025. – Vol. 26. – Art. 86. – DOI: 10.1186/s12882-025-03994-8.
5. Park J. H., Park J. Y., Lee G. S., Cha R.-H. Efficacy of intradialytic neuromuscular electrical stimulation and oral nutritional supplementation in hemodialysis patients: a multicenter, randomized controlled trial // Kidney Research and Clinical Practice. – 2025. – Vol. 44, No. 2. – P. 288–298. – DOI: 10.23876/j.krcp.23.146.
6. Valenzuela P. L., Morales J. S., Ruilope L. M., de la Villa P., Santos-Lozano A., Lucia A. Intradialytic neuromuscular electrical stimulation improves functional capacity and muscle strength in people receiving haemodialysis: a systematic review // Journal of Physiotherapy. – 2020. – Vol. 66, No. 2. – P. 89–96. – DOI: 10.1016/j.jphys.2020.03.006.
7. Schardong J., Stein C., Plentz R. D. M. Neuromuscular Electrical Stimulation in Chronic Kidney Failure: A Systematic Review and Meta-analysis // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2020. – Vol. 101, No. 4. – P. 700–711. – DOI: 10.1016/j.apmr.2019.11.008.
8. Esteve V., Carneiro J., Moreno F. et al. The effect of neuromuscular electrical stimulation on muscle strength, functional capacity and body composition in haemodialysis patients // Nefrología. – 2017. – Vol. 37, No. 1. – P. 68–77. – DOI: 10.1016/j.nefro.2016.05.010.
9. Dobsak P., Homolka P., Svojanovsky J. et al. Intra-dialytic electrostimulation of leg extensors may improve exercise tolerance and quality of life in hemodialyzed patients // Artificial Organs. – 2012. – Vol. 36, No. 1. – P. 71–78. – DOI: 10.1111/j.1525-1594.2011.01302.