Почему при ДЦП возникают двигательные нарушения
Детский церебральный паралич (ДЦП) объединяет группу стойких нарушений движения и позы, связанных с повреждением или особенностями развития головного мозга на ранних этапах жизни. Первичное нарушение не является прогрессирующим, однако его последствия могут меняться по мере роста ребёнка. На двигательную функцию влияют не только мышечный тонус, но и слабость, ограничение подвижности суставов, особенности координации и вторичные изменения опорно-двигательной системы.
При спастических формах ДЦП мышцы могут чрезмерно напрягаться при растяжении, а отдельные движения оказываются медленными и недостаточно точными. Ребёнку бывает трудно избирательно включить нужную мышцу, удерживать равновесие, перенести вес тела на одну ногу или обеспечить подъём стопы во время шага. Даже при сохранённой способности ходить эти нарушения повышают энергозатраты и ограничивают участие в игре и повседневных занятиях.
Выраженность двигательных трудностей различается: одним детям необходима тренировка отдельных элементов походки, другим важнее устойчивое сидение, возможность встать с опорой или облегчение ухода. Поэтому результат реабилитации нельзя оценивать исключительно по скорости ходьбы. Цель выбирают с учётом реальных возможностей ребёнка, его возраста и потребностей семьи.
Как действует нервно-мышечная электростимуляция
Нервно-мышечная электростимуляция (NMES) использует электрические импульсы, которые через накожные электроды активируют периферические двигательные нервы и вызывают сокращение соответствующих мышц. В отличие от произвольной команды мозга, такая активация создаётся внешним устройством. Если двигательные нервы и мышца сохраняют способность отвечать на импульс, специалист может организовать повторяющуюся дозированную мышечную работу.
В детской реабилитации NMES исследуют как дополнение к упражнениям, а не как способ устранения причины ДЦП. Стимуляция не восстанавливает повреждённые структуры мозга и не заменяет формирование двигательного навыка. Даже сильное сокращение мышцы само по себе не гарантирует, что ребёнок научится лучше ходить: для этого нужны координация, перенос веса тела, сенсорная обратная связь и многократная практика целевого движения.
Рисунок 1 – Нейромышечная электростимуляция мышц ноги под контролем специалиста
Чем NMES отличается от FES и обезболивающей стимуляции
Термины «электростимуляция» и «миостимуляция» охватывают разные подходы. При обычной NMES специалист стимулирует выбранные мышцы в определённом ритме, например во время упражнения на разгибание колена. Функциональная электростимуляция (FES) привязывает импульс к конкретному действию: специализированная система может активировать мышцы, поднимающие стопу, именно в нужную фазу шага.
Такое различие важно для оценки исследований. Если FES улучшила положение стопы во время ходьбы, это не доказывает, что стандартная программа NMES даст тот же эффект. Транскутанная электронейростимуляция (TENS), применяемая преимущественно для облегчения боли, также не равнозначна силовой тренировке мышц. Протоколы и клинические цели этих технологий отличаются.
Что показал метаанализ исследований ходьбы
В 2023 году Chen и соавторы опубликовали в Clinical Rehabilitation систематический обзор и метаанализ 14 рандомизированных исследований с участием 421 ребёнка со спастическим ДЦП. В работах сравнивали NMES с обычной физиотерапией или контрольными вмешательствами. При объединении данных были обнаружены преимущества по скорости ходьбы и отдельным разделам шкалы Gross Motor Function Measure (GMFM), включающим стояние, ходьбу, бег и прыжки.
Размер эффекта по скорости ходьбы составил 0,29 стандартного отклонения (95-процентный доверительный интервал 0,02–0,57). Это статистическая оценка разницы между группами, а не прибавка в 0,29 м/с. Для части показателей крупной моторики эффект был заметнее. Однако применявшиеся программы, возраст и двигательные возможности участников различались, поэтому по результатам нельзя назначить единый режим стимуляции каждому ребёнку.
В практическом отношении обзор указывает на возможную дополнительную пользу метода при правильно подобранной реабилитации. Он не устанавливает, что NMES надёжно предотвращает падения, приводит к самостоятельной ходьбе или обеспечивает одинаковые улучшения при всех уровнях тяжести ДЦП.
Рисунок 2 – Тренировка ходьбы с опорой в детской реабилитации
Почему результаты отдельных обзоров не полностью совпадают
Более ранний метаанализ Salazar и соавторов 2019 года включил шесть рандомизированных исследований с суммарным участием 174 детей. Авторы оценивали NMES в сочетании с другими занятиями и обнаружили признаки пользы для некоторых показателей сидения и стояния. При этом убедительного дополнительного преимущества по разделу GMFM, связанному с ходьбой, выявлено не было; качество доказательств оценивалось как низкое.
В 2023 году Liu и Li объединили 19 рандомизированных исследований электрической стимуляции с участием 528 детей. Результаты указывали на улучшение отдельных характеристик походки и повседневной активности, но статистически значимого преимущества по мышечной силе обнаружено не было. Этот обзор включал различные виды электрических вмешательств, поэтому его выводы шире, чем результаты исследований только NMES.
Мышечная сила, спастичность и контроль движений
Мышечная слабость при ДЦП может затруднять вставание, удержание колена при опоре и перенос ноги вперёд. NMES позволяет дополнительно активировать целевые мышцы, однако степень прироста силы в исследованиях непостоянна. При оценке результата необходимо отличать усиление отдельного сокращения от улучшения сложного двигательного действия, в котором участвуют сразу несколько мышечных групп.
Отдельный метаанализ Ou и соавторов, опубликованный в 2023 году, включил восемь рандомизированных испытаний с участием 294 детей и оценивал стимуляцию верхних конечностей. Сочетание NMES с традиционными методами сопровождалось улучшением функциональных оценок руки и силы исследованных мышц. Вместе с тем достоверного улучшения амплитуды движений в лучезапястном суставе установлено не было.
Результаты по мышечному тонусу также требуют осторожной интерпретации. У ребёнка могут одновременно присутствовать спастичность, укорочение мышцы и недостаточный произвольный контроль; электрическая стимуляция не устраняет все эти проблемы. Если задача связана с захватом предмета или стоянием, необходимо оценивать именно соответствующую функцию, а не только показатели тонуса.
Может ли функциональная стимуляция улучшить ходьбу
Для детей с односторонним спастическим ДЦП особенно актуальна проблема недостаточного подъёма переднего отдела стопы во время переноса ноги. В таком случае специализированная FES может включать мышцы-разгибатели стопы в определённый момент шага. Её возможный эффект связан с более удобным положением стопы и дополнительной практикой движения.
В рандомизированном исследовании Pool и соавторов 2015 года участвовали 32 ребёнка с односторонним спастическим ДЦП и I–II уровнями GMFCS. На протяжении восьми недель участники экспериментальной группы применяли FES во время повседневной ходьбы. Исследователи зарегистрировали улучшение отдельных параметров движения голеностопного сустава; положительные изменения некоторых показателей мобильности и равновесия отмечались и при оценке без работающего аппарата.
Однако данные относятся к конкретной группе детей и специальной технологии с синхронизацией импульсов. Их нельзя считать доказательством того, что любая электростимуляция устраняет нарушения походки, а эффект у ребёнка с более тяжёлыми двигательными ограничениями будет таким же.
Рисунок 3 – Накожные электроды на мышцах голени при тренировке движений стопы
Кому электростимуляция потенциально может подойти
Выбор кандидатов для NMES начинается не с названия прибора, а с функциональной задачи. При сохранённой ходьбе специалист может оценивать активацию передней большеберцовой мышцы или мышц бедра, а при ограничении самостоятельного передвижения – возможности тренировки стояния, устойчивой опоры и других посильных действий. При выраженных контрактурах или изменениях суставов одной электростимуляции для улучшения механики движения недостаточно.
Важны уровень крупной моторики по GMFCS, возраст, болевой синдром, сопутствующие заболевания и способность ребёнка переносить процедуру. Один и тот же диагноз не означает одинаковую программу: у разных детей различаются двигательный профиль, коммуникация, чувствительность, цели семьи и потребность в ортезах или дополнительной поддержке.
Как сочетать NMES с упражнениями и оценивать результат
Основа двигательной реабилитации – регулярная практика значимых действий: вставания, удержания равновесия, переноса веса, ходьбы и других навыков, соответствующих возможностям ребёнка. Электростимуляция может дополнять работу с физиотерапевтом и специалистом по лечебной физкультуре, но не подменяет активное участие ребёнка. Нагрузка должна учитывать утомляемость и время на восстановление.
Универсальных параметров NMES для всех детей с ДЦП не установлено. В опубликованных испытаниях существенно различались длительность курса, частота процедур, расположение электродов, режимы импульсов и сопутствующие упражнения. Поэтому цифры из отдельного исследования нельзя превращать в домашнюю инструкцию без оценки ребёнка и характеристик аппарата.
Для наблюдения за динамикой используют тесты крупной моторики GMFM-66 или GMFM-88, оценку ходьбы, силы и выполнения индивидуально выбранных заданий. GMFM отражает возможности при стандартизированном обследовании, но не заменяет сведения о реальном участии ребёнка в жизни. Практически важны изменения: легче ли встать со стула, безопаснее ли пройти знакомый маршрут, меньше ли помощи требуется при занятиях.
Рисунок 4 – Отработка навыков ходьбы с ортезами под наблюдением специалиста
Безопасность и ограничения применения у детей
Несмотря на положительные результаты некоторых исследований, NMES нельзя считать процедурой, подходящей всем детям с ДЦП без предварительного обследования. До начала курса специалист оценивает состояние кожи, чувствительность, выраженность спастичности, ортопедические ограничения, наличие имплантированных устройств и другие риски. Важно учитывать эпилепсию, которая может сопутствовать ДЦП: ограничения зависят от оборудования, области воздействия и клинической ситуации.
Во время стимуляции возможны неприятные ощущения, раздражение кожи и болезненные сокращения. Если ребёнок испытывает боль, пугается воздействия, усиливаются спазмы или появляется нетипичная слабость, процедуру необходимо прекратить и пересмотреть план. Особая осторожность нужна при нарушениях чувствительности и затруднённой коммуникации, когда ребёнку сложно сообщить о дискомфорте.
Потребительские миостимуляторы не следует приравнивать к аппаратам, использованным в клинических исследованиях. Инструкции некоторых моделей прямо запрещают применение при определённых заболеваниях или для лечебного переобучения мышц. Самостоятельно проводить стимуляцию у ребёнка, копируя расположение электродов или параметры из интернета, небезопасно. Решение принимают лечащий врач и команда реабилитации с учётом официальной инструкции конкретного устройства.
Заключение
Нервно-мышечная электростимуляция может быть полезным дополнением к индивидуальной программе реабилитации отдельных детей со спастическим ДЦП. Метаанализы указывают на потенциальное улучшение некоторых показателей ходьбы, стояния и двигательной функции, однако результаты по мышечной силе и переносу изменений в повседневную жизнь неоднозначны.
Наиболее обоснованный подход – сочетать при наличии показаний профессионально подобранную стимуляцию с активными упражнениями и тренировкой конкретных навыков. NMES не устраняет первичное поражение мозга, не заменяет ортопедическую и неврологическую помощь и не гарантирует самостоятельной ходьбы. Эффективность оценивают по заранее согласованным функциональным целям и переносимости занятий.
Список использованных источников
- Rosenbaum P., Paneth N., Leviton A. [et al.]. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006 // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2007. – Vol. 49, Suppl. 109. – P. 8–14. – DOI: 10.1111/j.1469-8749.2007.tb12610.x. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17370477/ (дата обращения: 17.10.2026).
- Chen Y. H., Wang H. Y., Liao C. D. [et al.]. Effectiveness of neuromuscular electrical stimulation in improving mobility in children with cerebral palsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Clinical Rehabilitation. – 2023. – Vol. 37, № 1. – P. 3–16. – DOI: 10.1177/02692155221109661. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35730135/ (дата обращения: 17.10.2026).
- Salazar A. P., Pagnussat A. S., Pereira G. A. [et al.]. Neuromuscular electrical stimulation to improve gross motor function in children with cerebral palsy: a meta-analysis // Brazilian Journal of Physical Therapy. – 2019. – Vol. 23, № 5. – P. 378–386. – DOI: 10.1016/j.bjpt.2019.01.006. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30712812/ (дата обращения: 17.10.2026).
- Liu Y., Li H. Electrical Stimulation for Children with Cerebral Palsy: A Meta-analysis for Randomized Controlled Trials // Neuropediatrics. – 2023. – Vol. 54, № 6. – P. 381–387. – DOI: 10.1055/a-2081-1560. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37100402/ (дата обращения: 17.10.2026).
- Ou C. H., Shiue C. C., Kuan Y. C. [et al.]. Neuromuscular Electrical Stimulation of Upper Limbs in Patients With Cerebral Palsy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. – 2023. – Vol. 102, № 2. – P. 151–158. – DOI: 10.1097/PHM.0000000000002058. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35687763/ (дата обращения: 17.10.2026).
- Pool D., Valentine J., Bear N. [et al.]. The orthotic and therapeutic effects following daily community applied functional electrical stimulation in children with unilateral spastic cerebral palsy: a randomised controlled trial // BMC Pediatrics. – 2015. – Vol. 15. – Article 154. – DOI: 10.1186/s12887-015-0472-y. – URL: https://link.springer.com/article/10.1186/s12887-015-0472-y (дата обращения: 17.10.2026).
- National Institute for Health and Care Excellence. Spasticity in under 19s: management : Clinical guideline CG145. – Published 25.07.2012, updated 29.11.2016. – URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg145/chapter/Recommendations (дата обращения: 17.10.2026).
- National Institute for Health and Care Excellence. Cerebral palsy in under 25s: assessment and management : NICE guideline NG62. – Published 25.01.2017. – URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng62/chapter/Recommendations (дата обращения: 17.10.2026).
9. CanChild Centre for Childhood Disability Research. FAQ’s about Measures: GMFCS and GMFM. – URL: https://canchild.ca/diagnoses/cerebral-palsy/faq-s-about-measures/ (дата обращения: 17.10.2026).