Почему после инсульта страдает плечевой сустав
После инсульта мышцы руки могут сильно ослабеть. Человеку трудно удерживать конечность, одеваться и выполнять упражнения. Боль в плече дополнительно ограничивает движение и затрудняет реабилитацию. Причиной бывает не только нестабильность сустава: имеют значение сухожилия, капсула, спастичность и неправильная поддержка руки.
Нейромышечная электростимуляция (NMES) позволяет вызвать сокращения ослабленных мышц. Её изучают как дополнение к реабилитации. Однако необходимо различать три самостоятельных результата: уменьшение подвывиха, снижение боли и улучшение функции руки. Доказанный эффект по одному показателю нельзя автоматически переносить на остальные.
Рисунок 1 – Осмотр плеча после инсульта
Что такое подвывих плеча
Плечо удерживают связки, суставная капсула и мышцы, включая ротаторную манжету и дельтовидную мышцу. В раннем периоде после инсульта мышечный тонус иногда резко снижается, и головка плечевой кости смещается вниз относительно суставной впадины. Такое неполное смещение называют нижним подвывихом; оно отличается от полного травматического вывиха.
Подвывих не всегда сопровождается болью, а болезненность возможна и без него. Поэтому специалист оценивает не только положение плеча, но и активные движения, состояние мягких тканей, чувствительность и возможные последствия травмы. Нельзя лечить любое постинсультное плечо одним и тем же способом лишь потому, что рука ослаблена.
Почему появляется боль и что важно исключить
Боль может возникать из-за перегрузки ротаторной манжеты, ограничения суставной капсулы, спастичности, воспаления мягких тканей, растяжения руки при пересаживании или центральной нейропатической боли. Причины иногда сочетаются. Врач выясняет, когда возникают ощущения: в покое, при пассивном движении или во время попытки поднять руку.
Резкое усиление боли после падения, отёк, покраснение, выраженная деформация и внезапное ухудшение функции требуют медицинской оценки. Согласно рекомендациям NICE, прежде чем выбирать электростимуляцию или другие процедуры, необходимо установить вероятную причину боли. NMES не заменяет диагностику повреждения сухожилий и иных заболеваний.
Чем NMES отличается от TENS и FES
NMES (neuromuscular electrical stimulation) воздействует электрическими импульсами на двигательные нервы и вызывает сокращения мышц. При слабости плечевого пояса это может помогать удерживать сустав. Само сокращение, однако, не восстанавливает автоматически повреждённые нервные пути мозга и не возвращает координацию руки.
TENS обычно направлена на уменьшение болевой чувствительности и не требует сильных мышечных сокращений. FES связывает стимуляцию с конкретным действием. Хотя эти технологии родственны, их назначение и программы различаются. Наличие режима «электростимуляция» на бытовом массажёре ещё не означает пригодность для лечения после инсульта.
Рисунок 2 – NMES мышц плеча
Какие мышцы включают в терапию
В исследованиях подвывиха применяли NMES надостной мышцы и задних пучков дельтовидной мышцы. Они участвуют в поддержании головки плеча. Физиотерапевт оценивает выраженность слабости, состояние кожи, спастичность, чувствительность и качество возникающего сокращения. Другие задачи могут требовать иной индивидуальной схемы.
Нельзя самостоятельно переносить на себя параметры из научного исследования: расположение электродов, сила тока и продолжительность имеют значение. Неверная настройка может вызывать дискомфорт или нежелательное движение. Цель – безопасная работа мышц с учётом клинических ограничений, а не максимально сильный импульс.
Метаанализ 2017 года: влияние на подвывих
Lee и соавторы объединили 11 рандомизированных исследований с 432 участниками. В остром и подостром периодах NMES уменьшала подвывих: стандартизированная разница средних составила −1,11 (95 % ДИ от −1,53 до −0,68). Эффект выявляли при разной ежедневной длительности процедур. Это подтверждает пользу ранней мышечной поддержки плеча.
Для пациентов с хроническими последствиями инсульта убедительного уменьшения подвывиха не обнаружили. В объединённом анализе не удалось доказать значимое снижение боли или улучшение функции руки. Следовательно, более правильное положение сустава не гарантирует восстановления движений и бытовой самостоятельности.
Метаанализ 2025 года: сравнение методов
Park и соавторы проанализировали 13 исследований с 402 пациентами. Среди NMES, тейпирования, ортезов и ряда других методов электростимуляция получила наиболее высокий ранг по уменьшению расстояния подвывиха – SUCRA 84,9 %. Это показатель относительного места метода в анализе, а не вероятность успешного лечения у 84,9 % людей.
По боли в покое и некоторым функциональным оценкам лидировали другие вмешательства. Наблюдение в исследованиях продолжалось от одной до двенадцати недель; часть сравнений была косвенной. Поэтому нельзя делать вывод, что NMES превосходит остальные процедуры по всем последствиям инсульта или всегда лучше подходит конкретному пациенту.
Метаанализ Zhao 2026 года: боль и движения
Zhao и соавторы объединили пять рандомизированных исследований с 290 пациентами. NMES была связана с уменьшением боли (SMD = −0,49), улучшением двигательной оценки руки в среднем на 4,47 балла и увеличением сгибания плеча на 11,82 градуса. Наружная ротация увеличилась в среднем на 5,41 градуса.
Однако данные по боли, двигательной функции и наружной ротации существенно зависели от одного исследования невысокого качества. Достоверного улучшения отведения плеча и самостоятельности в быту не было. Авторы рекомендуют осторожно относиться к полученным величинам эффекта и не считать метод гарантированным способом восстановления руки.
Испытание 2026 года: TENS, NMES и сочетание двух методов
Külekçioğlu и соавторы провели рандомизированное исследование при постинсультной боли в плече. Из 75 распределённых пациентов 60 завершили лечение: 21 получал TENS, 19 – NMES и 20 – сочетание двух методов. Все группы проходили одинаковую реабилитацию по 60 минут пять дней в неделю в течение трёх недель.
Во всех группах уменьшилась боль и улучшились отдельные двигательные показатели. Сочетание TENS с NMES лучше TENS уменьшало боль и оценку SPADI, но не превосходило NMES по SPADI. Дополнительного преимущества по двигательной функции всей руки, спастичности и повседневной самостоятельности не обнаружили. Длительный эффект ещё требует проверки.
Почему исследования не всегда дают одинаковые выводы
Кокрейновский обзор 2000 года не подтвердил убедительного уменьшения боли от электрической стимуляции, хотя показал улучшение безболезненной наружной ротации плеча и уменьшение подвывиха. Более поздние исследования иногда обнаруживают обезболивающий эффект. Различаться могут сроки после инсульта, схемы лечения и исходные причины боли.
В обзоре Spina и соавторов 2026 года различные физические методы при постинсультной боли оценены как потенциально полезные, но уверенность в доказательствах оставалась низкой или очень низкой. Сведения о нежелательных реакциях были неполными. Поэтому обещать устойчивый результат конкретному пациенту неправильно.
Рисунок 3 – Упражнение для руки
Почему уменьшение подвывиха ещё не означает восстановление руки
Более правильное положение плечевой кости помогает решать одну анатомическую задачу. Но для удержания чашки, застёгивания одежды и письма нужны движения локтя, кисти и пальцев, согласованная работа мышц и сохранная чувствительность. Улучшение положения плеча само по себе не восстанавливает эти функции.
Реабилитация должна включать повторные целенаправленные движения, активные упражнения в доступном объёме и обучение безопасному пользованию рукой. NMES может облегчать участие в занятиях, но не заменяет двигательную практику. Поэтому функцию верхней конечности оценивают отдельно от боли и степени подвывиха.
Что рекомендуют современные клинические руководства
NICE в руководстве 2023 года предлагает рассматривать NMES среди вариантов лечения боли в плече после уточнения её причины. Национальное руководство Великобритании и Ирландии рекомендует рассматривать метод при нижнем подвывихе в первые шесть месяцев после инсульта, если нет противопоказаний. Режим подбирают по состоянию и переносимости.
Рекомендации требуют обучать безопасному использованию прибора пациента, родственников и специалистов. Канадские рекомендации также предусматривают электрическую стимуляцию при выраженной вялости руки. Это не означает, что NMES необходима каждому перенёсшему инсульт или что для этой цели подходит любой домашний аппарат.
Рисунок 4 – Поддержка руки
Какие методы должны дополнять электростимуляцию
Важно правильно поддерживать руку в постели и кресле, избегать её свисания и не тянуть человека за слабую конечность при перемещении. Пассивные движения выполняют без боли и насильственного подъёма. Правильное положение плеча и обучение ухаживающих людей помогают уменьшать нагрузку на повреждённые ткани.
В зависимости от причины боли применяются упражнения, тейпирование, ортезы, коррекция спастичности, лекарственная терапия и другие подходы. Единого решения для всех пациентов не существует. План зависит от тяжести пареза, периода после инсульта и целей реабилитации. Электростимуляция должна дополнять, а не вытеснять обычную лечебную работу.
Как оценивают пользу NMES
До начала курса специалист выясняет характер боли, степень слабости, объём движений, чувствительность и признаки подвывиха. При подозрении на повреждение мягких тканей могут потребоваться дополнительные обследования. Для контроля используют числовую шкалу боли, измерение амплитуды движений и оценку положения сустава.
Двигательное восстановление могут оценивать по шкале Фугля – Мейера, ограничения плеча – по SPADI, а самостоятельность – специальными бытовыми тестами. Улучшение одного показателя не заменяет остальные. Если боль усиливается, кожа раздражается или движения ухудшаются, программу необходимо пересмотреть.
Почему домашнее применение требует обучения
Домашние процедуры возможны только после назначения подходящей схемы и обучения пациента или ухаживающего человека. Специалист проверяет сокращение мышц, состояние кожи и переносимость тока, объясняет использование электродов и признаки прекращения процедуры. Особая осторожность нужна при сниженной чувствительности и нарушениях внимания.
Бытовой массажёр, спортивный миостимулятор и клиническая система NMES могут иметь разные показания. Наличие электрических импульсов не доказывает пригодность для лечения подвывиха. Не следует копировать частоту, длительность импульсов и расположение электродов из научной публикации без оценки врачом.
Противопоказания и безопасность
По руководству FDA мышечные стимуляторы при медицинских заболеваниях применяются под наблюдением специалиста. Они противопоказаны при миостимуляторе; нельзя проводить ток поперёк грудной клетки или размещать электроды на шее и в области каротидного синуса. Дополнительных мер требуют нарушения чувствительности, болезни сердца и повреждения кожи.
При нарастании боли, раздражении, необычном сокращении или головокружении процедуру прекращают. Максимальная интенсивность тока не является целью. В раннем периоде после инсульта особенно важны общее состояние пациента и индивидуальные ограничения инструкции к прибору.
Заключение
NMES может уменьшать нижний подвывих плеча, особенно в раннем периоде после инсульта. Это подтверждают метаанализы 2017 и 2025 годов. Работы 2026 года указывают на возможное облегчение боли и улучшение отдельных движений, но не гарантируют восстановления всей руки и повседневной самостоятельности.
Наиболее обоснованное применение NMES – дополнение к позиционированию, упражнениям и индивидуальной реабилитации после оценки причин боли. Метод не заменяет диагностику и не должен использоваться по универсальной схеме. Эффект проверяют по конкретным клиническим и функциональным показателям.
Список использованных источников
- Zhao W. [et al.]. Efficacy of neuromuscular electrical stimulation for hemiplegic shoulder pain: a systematic review and meta-analysis // J. Back Musculoskelet. Rehabil. – 2026. – Vol. 39, № 6. – P. 1805–1818. – DOI: 10.1177/10538127261450304. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42131890/ (дата обращения: 12.11.2026).
- Park J.-M. [et al.]. Comparative Effectiveness of Treatments for Shoulder Subluxation After Stroke: A Systematic Review and Network Meta-Analysis // J. Clin. Med. – 2025. – Vol. 14, № 19. – Art. 6913. – DOI: 10.3390/jcm14196913. – URL: https://doi.org/10.3390/jcm14196913 (дата обращения: 12.11.2026).
- Külekçioğlu S. [et al.]. Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Neuromuscular Electrical Stimulation, and Combination Therapy on Hemiplegic Shoulder Pain and Function After Stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2026. – DOI: 10.1016/j.apmr.2026.09.013. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42772542/ (дата обращения: 12.11.2026).
- Spina S. [et al.]. Efficacy of Physical Modalities for Hemiplegic Shoulder Pain After Stroke: A Systematic Review // J. Neurol. Phys. Ther. – 2026. – Vol. 50, № 4. – P. 260–273. – DOI: 10.1097/NPT.0000000000000562. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42226090/ (дата обращения: 12.11.2026).
- Lee J.-H. [et al.]. Effectiveness of neuromuscular electrical stimulation for management of shoulder subluxation post-stroke: a systematic review with meta-analysis // Clin. Rehabil. – 2017. – Vol. 31, № 11. – P. 1431–1444. – DOI: 10.1177/0269215517700696. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28343442/ (дата обращения: 12.11.2026).
- National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation in adults : guideline NG236. – 2023. – URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng236/chapter/Recommendations (дата обращения: 12.11.2026).
- Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guideline for Stroke for the UK and Ireland. – 2023. – URL: https://www.strokeguideline.org/chapter/motor-recovery-and-physical-effects-of-stroke/ (дата обращения: 12.11.2026).
- Price C. I. M., Pandyan A. D. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain // Cochrane Database Syst. Rev. – 2000. – № 4. – Art. CD001698. – DOI: 10.1002/14651858.CD001698. – URL: https://www.cochrane.org/evidence/CD001698_electrical-stimulation-preventing-and-treating-post-stroke-shoulder-pain (дата обращения: 12.11.2026).
- Canadian Stroke Best Practice Recommendations. Rehabilitation, Recovery, and Community Participation Following Stroke: Delivery of Stroke Rehabilitation to Optimize Functional Recovery. – 2025. – DOI: 10.1097/PHM.0000000000002821. – URL: https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000002821 (дата обращения: 12.11.2026).
10. U. S. Food and Drug Administration. Guidance Document for Powered Muscle Stimulator 510(k)s. – URL: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/guidance-document-powered-muscle-stimulator-510ks-guidance-industry-fda-reviewersstaff-and (дата обращения: 12.11.2026).