Почему после реанимации развивается выраженная мышечная слабость
После тяжёлой болезни человеку бывает трудно выполнить действия, которые до госпитализации не вызывали усилий: самостоятельно сесть, подняться со стула, удержать равновесие или пройти несколько шагов. Иногда слабость сохраняется спустя недели после выписки из отделения реанимации и интенсивной терапии. Она не всегда объясняется только длительным постельным режимом. Критическое заболевание меняет обмен веществ, нарушает работу мышц и периферических нервов и может снижать способность организма переносить нагрузку.
Для обозначения приобретённой в отделении интенсивной терапии мышечной слабости используют термин ICU-acquired weakness (ICUAW). Речь идёт о клиническом синдроме, возникающем на фоне критического состояния, когда другой убедительной причины генерализованной слабости не обнаружено. По данным обзорной статьи в BMJ 2025 года, с ним сталкивается приблизительно половина взрослых пациентов с тяжёлыми критическими заболеваниями, хотя оценки заметно зависят от состава обследованных групп и используемых критериев.
Что происходит с мышцами и нервами во время критической болезни
При сепсисе, полиорганной недостаточности и других тяжёлых состояниях воспалительные процессы, недостаточное поступление или использование питательных веществ и длительная неподвижность могут ускорять распад мышечных белков. Одновременно сокращается привычная механическая нагрузка на мышцы. Изменения в нервно-мышечной системе иногда появляются уже в первые дни пребывания в реанимации, задолго до того, как пациент сможет полноценно участвовать в обследовании.
В основе ICUAW могут лежать критическая миопатия, полинейропатия или их сочетание. При миопатии преимущественно повреждаются мышечные волокна; при полинейропатии нарушается передача сигналов по периферическим нервам. Эти механизмы различаются, но внешне могут проявляться похожей двусторонней слабостью. Иногда сохраняются чувствительные нарушения и затруднения при восстановлении двигательного контроля.
У кого риск выше и как специалисты оценивают слабость
Особого внимания требуют пациенты после продолжительной искусственной вентиляции лёгких, с сепсисом, полиорганной дисфункцией или длительным ограничением активности. Значение имеют исходная физическая форма, сопутствующие заболевания, возраст и тяжесть критического состояния. Однако по одному фактору невозможно заранее определить, у кого разовьётся ICUAW: риск формируется сочетанием причин, а часть пациентов изначально не может выполнить силовые пробы из-за седации или нарушения сознания.
Когда человек способен сотрудничать с врачом, для оценки силы используют шкалу Medical Research Council (MRC). Шесть групп мышц проверяют справа и слева, общая сумма составляет от 0 до 60 баллов. Результат менее 48 баллов традиционно служит одним из критериев ICUAW при соответствующей клинической картине. Если обследование невозможно либо остаются сомнения в природе слабости, применяют другие методы, в том числе электрофизиологические исследования.
Как NMES заставляет мышцы работать без активного упражнения
Нервно-мышечная электростимуляция (NMES) создаёт дозированные сокращения мышц с помощью электрических импульсов, передаваемых через накожные электроды. Чаще всего в исследованиях пациентов реанимации стимулируют мышцы бедра или голени, поскольку их слабость существенно ограничивает вставание и ходьбу. Если нервно-мышечный аппарат сохраняет способность отвечать на импульс, сокращение может возникать даже тогда, когда человек ещё не способен сознательно выполнять упражнения.
Главное предполагаемое преимущество метода – возможность обеспечить мышцам определённую работу в период, когда активная мобилизация затруднена седацией, выраженной слабостью или медицинскими ограничениями. В отличие от простого пассивного перемещения конечности, стимуляция может создавать непосредственное мышечное сокращение. Его выраженность зависит от расположения электродов, характеристик импульсов, состояния тканей и ответа конкретного пациента.
Рисунок 1 – Применение NMES в стационаре под контролем медицинского специалиста
Может ли электростимуляция уменьшить потерю мышечной массы
Первые клинические исследования дали основания рассматривать электростимуляцию как способ частично ограничивать мышечную атрофию. В рандомизированной работе Gerovasili и соавторов 2009 года участвовали 49 тяжёлых пациентов, однако окончательные ультразвуковые измерения были доступны только для 26. Толщина отдельных мышц бедра уменьшалась в обеих группах, но на стороне применения стимуляции потеря была статистически менее выраженной.
В исследовании Segers и соавторов, опубликованном в Journal of Critical Care в 2021 году, одну ногу стимулировали в течение семи дней, а другую использовали для внутрипациентного сравнения. Среди 47 участников потеря толщины квадрицепса составила в среднем около 6 % на стимулируемой стороне против 12 % на нестимулируемой. Однако различий в измеренной силе между конечностями не обнаружили.
Предотвращает ли NMES синдром ICU-acquired weakness
В рандомизированном исследовании Routsi и соавторов 2010 года 140 пациентов распределили между электростимуляцией и обычным лечением. Оценить мышечную силу по шкале MRC после пробуждения удалось только у 52 человек. Среди них признаки критической полинейромиопатии выявили у 3 из 24 пациентов группы стимуляции и у 11 из 28 контрольной группы. Авторы также сообщили о более коротком периоде отлучения от вентиляции. Потеря большого числа участников на этапе оценки ограничивает достоверность обобщения.
Более поздний систематический обзор García-Pérez-de-Sevilla и Sánchez-Pinto Pinto, опубликованный в 2023 году, проанализировал шесть рандомизированных исследований с участием 182 взрослых. Авторы заключили, что NMES и некоторые виды двигательной активности способны ограничивать избыточную потерю мышечной массы; после реанимации оба подхода могут поддерживать силу, но функциональные преимущества убедительнее проявлялись у физических упражнений.
В сетевом метаанализе Chang и соавторов 2026 года объединили 63 рандомизированных испытания ранних физических вмешательств. Систематическая ранняя мобилизация, NMES и их сочетания были связаны с меньшей вероятностью ICUAW по сравнению с обычной помощью. Однако сетевые оценки получены из неоднородных исследований, часть сравнений непрямая, поэтому результаты нельзя понимать как гарантию профилактики у каждого пациента.
Рисунок 2 – Электроды на мышцах бедра при проведении электростимуляции
Почему исследования не всегда показывают улучшение функции
Наряду с положительными результатами опубликованы и крупные испытания без значимого клинического эффекта. В исследовании Fossat и соавторов, опубликованном в JAMA в 2018 году, 314 пациентов распределили между стандартной ранней реабилитацией и программой, в которую дополнительно входили упражнения на велотренажёре в кровати и электрическая стимуляция квадрицепсов. На момент выписки из реанимации значимых различий по общей мышечной силе не обнаружили.
Обзор Hiser и соавторов в BMJ 2025 года подчёркивает противоречивость доказательств и отсутствие достаточной базы для рутинного назначения NMES как самостоятельного основного метода реабилитации критически больных. Наиболее обоснованно рассматривать её как возможное дополнение к индивидуальной программе, а не как способ ускорить выписку независимо от состояния пациента.
Когда начинать NMES и что влияет на результат процедуры
Систематический обзор Daum и соавторов 2026 года выявил 44 исследования с участием 2553 пациентов и 50 различных протоколов NMES. Различались стимулируемые мышцы, параметры импульсов, длительность курса и способы регистрации сокращения. Такая неоднородность затрудняет прямое сравнение результатов и не позволяет вывести единый оптимальный режим из опубликованных работ.
В наблюдательном исследовании осуществимости процедуры у 50 пациентов адекватное сокращение квадрицепса отмечалось далеко не всегда. Сепсис, отёк нижних конечностей и применение вазопрессоров были связаны с меньшей вероятностью достаточного мышечного ответа. Поэтому отсутствие заметного сокращения не следует компенсировать бесконтрольным увеличением интенсивности: специалист должен оценить электроды, расположение, состояние тканей и ограничения безопасности.
Безопасность и место NMES в комплексной реабилитации
В реанимации электростимуляцию проводят только после медицинской оценки. Специалист учитывает состояние кровообращения и дыхания, целостность кожи, чувствительность тканей, наличие тромбоза, имплантированных электронных устройств, послеоперационных ограничений и других возможных факторов риска. Важно оценивать не только субъективный комфорт, но и саму возможность безопасного сокращения целевой мышцы.
Работу мышц необходимо включать в более широкую программу. Международные рекомендации по ранней мобилизации пациентов интенсивной терапии подчёркивают значение структурированного подхода, критериев безопасности и командного взаимодействия. По мере улучшения состояния к пассивным и ассистированным движениям добавляют активные упражнения, тренировку сидения, вставания, перенос веса тела и ходьбу. Отдельно рассматривают питание и достаточное обеспечение потребностей пациента с учётом основного заболевания.
Рисунок 3 – Тренировка ходьбы с опорой под наблюдением реабилитолога
Домашние миостимуляторы не эквивалентны медицинским системам, которые применялись в отделениях интенсивной терапии. После реанимации самостоятельное начало электростимуляции без осмотра специалиста особенно нежелательно: слабость может сопровождаться нарушенной чувствительностью, отёками и нераспознанными осложнениями. Решение о процедуре должно быть персонализированным.
Как оценивать восстановление после выписки из реанимации
При переходе из реанимации в профильное отделение или домой пациенту обычно требуется новая оценка двигательных возможностей. Отслеживают не только силу крупных мышечных групп, но и переносимость вертикального положения, способность вставать, безопасно перемещаться и выполнять повседневные действия. На фоне выраженной усталости скорость восстановления может быть неодинаковой изо дня в день, поэтому нагрузку подбирают постепенно.
После тяжёлой болезни восстановление может требовать участия врача физической и реабилитационной медицины, физиотерапевта и других специалистов. При прогрессирующей слабости, новой одышке, боли в груди, асимметричном отёке ноги или внезапном ухудшении состояния необходима медицинская оценка. Цель реабилитации – безопасное возвращение самостоятельности, а не выполнение максимального количества аппаратных процедур.
Рисунок 4 – Электростимуляция после выписки возможна только по согласованию с врачом
Заключение
Нервно-мышечная электростимуляция может оказаться полезным вспомогательным инструментом для пациентов после критического заболевания, особенно когда активные движения временно затруднены. Клинические исследования показывают возможность уменьшения потери мышечной ткани и предполагают снижение риска ICUAW при некоторых протоколах ранней реабилитации. При этом данные о восстановлении общей силы, ходьбы и самостоятельности остаются неоднородными.
NMES не заменяет лечение основного заболевания, раннюю мобилизацию, упражнения и последующую реабилитацию. Её целесообразность, параметры и безопасность определяются медицинскими специалистами. Основной критерий успеха – не наличие сокращения мышцы во время процедуры, а улучшение реальных возможностей человека в повседневной жизни.
Список использованных источников
- Hiser S. L., Casey K., Nydahl P. [et al.]. Intensive care unit acquired weakness and physical rehabilitation in the ICU // BMJ. – 2025. – Vol. 388. – Article e077292. – DOI: 10.1136/bmj-2023-077292. – URL: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077292 (дата обращения: 19.10.2026).
- Chang K.-M., Tu Y.-K., Wu C.-R. [et al.]. Comparative effects of early physical interventions on preventing intensive care unit-acquired weakness: a systematic review and component network meta-analysis // BMJ Evidence-Based Medicine. – 2026. – Vol. 31, № 3. – P. 178–188. – DOI: 10.1136/bmjebm-2024-113476. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41083191/ (дата обращения: 19.10.2026).
- García-Pérez-de-Sevilla G., Sánchez-Pinto Pinto B. Effectiveness of physical exercise and neuromuscular electrical stimulation interventions for preventing and treating intensive care unit-acquired weakness: A systematic review of randomized controlled trials // Intensive & Critical Care Nursing. – 2023. – Vol. 74. – Article 103333. – DOI: 10.1016/j.iccn.2022.103333. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36283894/ (дата обращения: 19.10.2026).
- Segers J., Vanhorebeek I., Langer D. [et al.]. Early neuromuscular electrical stimulation reduces the loss of muscle mass in critically ill patients – A within subject randomized controlled trial // Journal of Critical Care. – 2021. – Vol. 62. – P. 65–71. – DOI: 10.1016/j.jcrc.2020.11.018. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33285371/ (дата обращения: 19.10.2026).
- Gerovasili V., Stefanidis K., Vitzilaios K. [et al.]. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients: a randomized study // Critical Care. – 2009. – Vol. 13, № 5. – Article R161. – DOI: 10.1186/cc8123. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19814793/ (дата обращения: 19.10.2026).
- Routsi C., Gerovasili V., Vasileiadis I. [et al.]. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized parallel intervention trial // Critical Care. – 2010. – Vol. 14, № 2. – Article R74. – DOI: 10.1186/cc8987. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20426834/ (дата обращения: 19.10.2026).
- Fossat G., Baudin F., Courtes L. [et al.]. Effect of In-Bed Leg Cycling and Electrical Stimulation of the Quadriceps on Global Muscle Strength in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial // JAMA. – 2018. – Vol. 320, № 4. – P. 368–378. – DOI: 10.1001/jama.2018.9592. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30043066/ (дата обращения: 19.10.2026).
- Daum N., Drewniok N., Bald A. [et al.]. Neuromuscular electrical stimulation for early rehabilitation in critically ill patients: a systematic review of applied protocols // Critical Care. – 2026. – Vol. 30. – Article 92. – DOI: 10.1186/s13054-026-05873-6. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41668181/ (дата обращения: 19.10.2026).
- Schaller S. J., Scheffenbichler F. T., Bein T. [et al.]. Guideline on positioning and early mobilisation in the critically ill by an expert panel // Intensive Care Medicine. – 2024. – Vol. 50. – P. 1211–1227. – DOI: 10.1007/s00134-024-07532-2. – URL: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07532-2 (дата обращения: 19.10.2026).
- Segers J., Hermans G., Bruyninckx F. [et al.]. Feasibility of neuromuscular electrical stimulation in critically ill patients // Journal of Critical Care. – 2014. – Vol. 29, № 6. – P. 1082–1088. – DOI: 10.1016/j.jcrc.2014.06.024. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25108833/ (дата обращения: 19.10.2026).